Абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти

Воспалительные процессы, исходящие от верхних 54321 |12345 от зубов верхней челюсти, в большинстве случаев клинически протекают более благоприятно, чем такие же процессы, исходящие от зубов нижней челюсти. Проявляются они чаще в форме абсцессов (субпериостальные абсцессы, абсцессы собачьей ямки, нижнего края глазницы, боковой поверхности носа и т. д.), но могут развиться и флегмоны, например подглазничной, скуловой, щечной областей и пр.

По данным некоторых авторов, что соответствует и нашим наблюдениям, причиной возникновения абсцессов и флегмон подглазничной области и абсцессов собачьей ямки в большинстве случаев являются периодонтиты и периоститы в зоне клыков и премоляров, абсцессов боковой поверхности носа — воспалительные процессы, исходящие от малых резцов и клыков, а источниками инфекции при флегмонах скуловой и щечной областей — периодонтиты и периоститы у моляров.

Однако не всегда подобные воспалительные процессы протекают так закономерно и доброкачественно: клиническая практика показывает, что и флегмоны около верхней челюсти в некоторых случаях могут создать угрожающее положение, так как верхняя челюсть многими путями интимно связана с наиболее уязвимой областью организма — полостью черепа.

По каким же путям распространяется инфекция при флегмонах, вызванных разрушенными зубами верхней челюсти? Ответ на этот вопрос надо искать наряду с другими данными и в топографической анатомии, учитывая, что последняя имеет большое клиническое значение, предопределяя распространение одонтогенной инфекции. Таких путей несколько, а именно: по протяжению (per continuitatem), по лимфатическим, венозным и артериальным сосудам. Известно, что расположенные в альвеолярном отростке корни коренных зубов верхней челюсти отделены от верхнечелюстной полости в большинстве случаев тоненькой костной перегородкой, особенно при пневматических типах челюстей. Иногда верхушки корней покрыты лишь надкостницей и слизистой оболочкой полости; вдающиеся в полость луночки зубов имеют отверстия, через которые надкостница корня приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Е. Я. Губайдулина установила, что в 68 % случаев верхушки корней коренных зубов верхней челюсти располагаются в непосредственной близости с дном верхнечелюстной полости. Это создает условия для проникновения одонтогенной инфекции в верхнечелюстную полость. С другой стороны, верхняя стенка верхнечелюстной пазухи служит нижней стенкой глазницы; поэтому при одонтогенных острых гайморитах инфекция может распространиться через нижнюю стенку в область глазницы и вызвать периорбитальную и даже орбитальную флегмону со всеми вытекающими серьезными последствиями.

Больной М., 46 лет, поступил в стационар 17.05.67 с жалобами на резкую припухлость в области левой щеки и глаза, острую боль в зубах левой верхней челюсти, головную боль и обильные выделения из левой носовой полости.

Анамнез: 12.05.67 появилась острая боль в зубе левой верхней челюсти; наследующий день она усилилась и распространилась на соседние зубы. Общее состояние больного ухудшилось, температура повысилась, припухла левая щека. К вечеру припухлость щеки еще больше увеличилась, резко отекли веки и левое глазное яблоко выпятилось. Боли в зубах стали нестерпимыми, появился озноб. К утру левая глазная щель закрылась и появились обильные выделения из левой половины носовой полости. Машиной скорой помощи больной был доставлен в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,6 °С, пульс 120 в 1 мин. Резкая припухлость левой щеки. Кожа в области припухлости гиперемирована. Вены также гиперемированы и резко отечны. Левый глаз закрыт. Носогубная борозда сглажена, угол рта опущен книзу. Выраженный экзофтальм, ограничение подвижности левого глазного яблока. Пальпаторно отмечается болезненный инфильтрат, верхняя граница которого доходит до нижнеглазничного края, а нижняя — до первой шейной складки. Передняя граница доходит до носа, несколько оттягивая левое крыло; задняя граница доходит до заднего края ветви нижней челюсти и мочки уха. В надглазничной области ткани отечны. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы вовлечены в общий инфильтрат. Резкая гиперемия слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны от | 5 до | 7 зуба. Переходная складка на этом уровне сглажена. Коронка | 6 зуба с большой кариозной полостью. Болевая реакция на перкуссию | 6 7 зубов, они подвижны. Менее подвижен | 5 зуб. Язык покрыт серым налетом. При риноскопии —- гной в среднем левом носовом ходе. На рентгенограмме: незначительное понижение прозрачности левой гайморовой полости. На интраоральном снимке определяется кистевидно перерожденная гранулема в области дистального корня | 6 зуба.

Диагноз: острый разлитой одонтогенный остеомиелит левой верхней челюсти, осложнившийся гнойным гайморитом. Левосторонняя подглазничная, щечная, пери-орбитальная и орбитальная флегмоны.

Срочное оперативное вмешательство избавило больного от грозных последствий.

Инфекция при флегмонозных процессах может распространяться и по лимфатической системе. Она, как показали исследования ряда авторов, связывает зубы, периапикальную зону челюстей с подчелюстными, окологлоточными и глубокими шейными узлами. Имеются обширные лимфатические связи между различными отделами челюстно-лицевой области и между отдельными узлами лимфатической системы этой области. Так, обширные коллатеральные отеки лица и шеи при различных воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы можно объяснить наличием связей по лимфатическим путям между внутриротовыми тканями и тканями лица и шеи. Лимфатические пути играют весьма важную роль в развитии и распространении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и шее. Лимфатическая система обусловливает возможность переноса инфекции из одного лимфатического узла в другой и ее дальнейшего распространения. И все же клиническое течение аденофлегмон в большинстве случаев доброкачественное.

Сравнительно часто причиной тяжелых осложнений являются флебиты и тромбофлебиты сосудов челюстно-лицевой области. Вовлечение вен в воспалительный процесс может происходить не только при распространении инфекции непосредственно на вену, но и при закупорке ее инфицированным тромбом или при гнойном расплавлении стенок вены.

Важно знать, что вены лица и челюстей анастомозируют не только между собой, но и с венами твердой мозговой оболочки, носа, глазницы, позвоночника, объединяя венозную систему головы в единое целое.

Таким образом, венозная система играет важную роль в распространении инфекции. Благодаря крыловидному сплетению инфекция, проникшая в венозную систему лица из пораженного участка верхней челюсти, может привести к флебиту любой вены и дать метастазы в мягкие ткани лица, глазницу, sinus cavernosus, мозговые оболочки.

Примером того, как может инфекция при парамаксиллярной флегмоне распространяться по венозным путям, служит следующее наблюдение.

Больной К., 54 лет, доставлен в стационар 20.11.65 в тяжелом состоянии, с жалобами на резкую припухлость правой щеки и в области правого и, отчасти, левого глаза, острые боли в зубах правой верхней челюсти, общее недомогание, головные боли, потерю сна и аппетита.

15.11.65 после недавно перенесенного гриппа уехал из Харькова в срочную командировку (в Москву). 17.11.65 почувствовал боли в зубе правой верхней челюсти, который лечили и запломбировали год назад. По этому поводу обратился в Москве в поликлинику, где ему предложили удалить этот зуб, но он отказался. 18.11.65 боли в зубе усилились, опухла правая щека, появилось общее недомогание, и больной решил возвратиться в Харьков. В поезде состояние его резко ухудшилось, появилась припухлость в области правого глаза, и он закрылся. Больной был доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, больной пассивен, но сознание сохранено. Пульс 124 в 1 мин, температура 39,1 °С, со стороны внутренних органов особых изменений нет. Правая щека резко опухла. Кожа в области припухлости слегка гиперемирована: Правый глаз закрыт распухшими и отечными веками. Последние резко гиперемированы. Правая височная область резко выпячена. Отмечается болезненный инфильтрат в подглазничной области и в области правой щеки. Веки, особенно правое нижнее, напряжены и тверды, с трудом отводятся пальцами. При этом обнаруживается экзофтальм правого глазного яблока. Движения его ограничены, больше — книзу и кнутри. Конъюнктива резко воспалена и отечна. У медиального края роговицы незначительные гнойные выделения. Светоощущение сохранено, но больной плохо видит пальцы правым глазом. В правой височной области ткани также отечны и слегка болезненны. Рот открывает несколько ограниченно. Слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области 8 7 6 | зубов резко гиперемирована, отечна. Переходная складка в этом месте выпячена и резко болезненна. 8 | зуб запломбирован; его коронка имеет синюшный оттенок. 7 | зуб интактный. Оба зуба подвижны, резко болезненно реагируют на легкую перкуссию. Резко болезнен также альвеолярный отросток при легкой пальпации в области 8 7 6 5 | зубов. Язык обложен. Очень неприятный запах изо рта. Рентгенография показала наличие кистогранулемы в области 8 | зуба.

Анализ крови: НЬ. 6,8 ммоль/л, эр. 4,2 • 1012/л, л. 10,6 • 109/л7с. 64%, п. 12%, ю. 2 %, лимф. 17 %, мон. 5 %, э. 0.

Диагноз: острый остеомиелит правой верхней челюсти с распространением процесса на челюстной бугор; флегмона правой подглазничной области, щечная и орбитальная флегмона, флегмона подвисочной ямки. Гнойный периодонтит 8 | зуба.

Произведена срочная операция: разрезом кожи и подкожной клетчатки у нижне-глазничного края, ниже его на 0,5 см, мы тупо проникли в орбитальную клетчатку, осторожно оттянув глазное яблоко кверху. Из глубины орбиты выделилось немного гноя. Затем произвели разрез по переходной складке от 4 | до 8 | зуба и далее — кзади, к бугру верхней челюсти. Из области собачьей ямки выделилось небольшое количество гноя с ихорозным запахом. Тупо проникли к tuber maxillae. Вновь выделилось небольшое количество гноя. Удален 8 | зуб. Больной почувствовал облегчение, стал постепенно поправляться и 1.12.65 выписан в удовлетворительном состоянии.

Чем поучителен этот случай?

Для нас было ясно, что у больного острый одонтогенный разлитой остеомиелит правой верхней челюсти осложнился флегмоной правой щеки; подглазничной и орбитальной флегмоной. Инфекция по челюстному бугру распространилась на мягкие ткани щеки и гв подвисочную ямку. А здесь, в подвисочной ямке, как известно, расположено на поверхности крыловидных мышц крыловидное венозное сплетение, которое сообщается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходящего через нижнюю глазничную щель. Инфекция из крыловидного сплетения распространилась на глазничные вены и вызвала орбитальную флегмону. Надо полагать, что только своевременное и достаточно радикальное оперативное вмешательство и активная послеоперационная терапия спасли больного от грозных последствий. В противном случае прогрессирующая инфекция могла бы проникнуть по глазничным венам в sinus cavernosus, вызвав тромбоз пазухи, затем через стенки этой пазухи, как это обычно бывает, распространилась бы на мягкую мозговую оболочку и вызвала картину менингита с грозным исходом. Такие больные описаны в литературе.

Довольно часто одонтогенная инфекция распространяется на височную область. Это имеет свое анатомическое обоснование. Так, например, известно, что височная мышца только частично заполняет височную ямку, а свободные пространства в ней (щели) выполнены рыхлой клетчаткой, связанной с клетчаткой подвисочной и щечной областей. Кроме этого, височный апоневроз, частично покрывающий одноименную мышцу, опускаясь вниз в области скуловой дуги, расщепляется на две пластинки. Образующаяся между этими пластинками щель также выполнена клетчаткой. Сама же височная мышца внизу частично примыкает к жевательной мышце, а также к крыловидной и щечной мышцам. Промежутки между этими мышцами выполнены клетчаткой, которая и служит главным местом развития околочелюстных флегмон. Интимная анатомическая связь всех этих образований создает условия для распространения воспалительного процесса в эти области.

По локализации в височной области различают следующие воспалительные процессы: а) поверхностную височную флегмону, когда гнойный экссудат локализуется в подкожной клетчатке этой области; б) срединную флегмону, при локализации гнойного воспаления между апоневрозом и височной мышцей и в) глубокую флегмону, когда процесс находится в глубине, между мышцей и височной костью.

Если же процесс охватывает всю височную область с вовлечением и смежных областей, то его следует рассматривать как разлитую флегмону височной области. Обычно при поверхностных флегмонах височной области симптом флюктуации проявляется большей частью легко, а для диагностики срединных и особенно глубоких флегмон этой области довольно часто приходится прибегать к пункции.

Надо сказать, что первичные флегмоны височной области встречаются сравнительно редко; значительно чаще здесь возникают флегмоны в результате распространения инфекции из пораженных воспалительным процессом соседних областей (щечной, околоушно-жевательной, крылочелюстной, подвисочной и крылонёбной и т. д.). Проводником инфекции в височную область часто является отросток жирового комка Биша. Последний, как известно, заложен в пространстве между жевательной и щечной мышцами, а отросток его подходит под скуловую дугу к височной мышце, переходя в рыхлую клетчатку этой области. Жировой комок также связан с клетчаткой крыловидночелюстного пространства и подвисочной ямкой. Вот почему нагноительный процесс, возникающий в каком-либо отделе челюстно-лицевой области, может при соответствующих условиях распространиться на другие области, в том числе и височную.

У больного Д., 38 лет, 27.03.66 удален | 7 зуб по поводу острого периодонтита, после чего боли усилились, а на следующий день резко повысилась температура, появились острые боли в области левой верхней челюсти, головные боли. К вечеру припухла левая подчелюстная область, резко ограничилось открывание рта, а несколько позже стало болезненным глотание. 29.03.66 общее состояние продолжало ухудшаться, припухлость распространилась на левую щеку, глаз, височную область; больной был срочно госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39,3 °С, пульс 122 в 1 мин. Левая щека и подчелюстная область припухли. Височная область подушкообразно выпячена. Веки левого глаза отечны, резко гиперемированы, глазная щель сужена, но движения глазного яблока свободны. Выраженный экзофтальм левого глаза. Паль-паторно определяется плотный болезненный инфильтрат всей левой щеки и височной области. В подчелюстной же области пальпируются резко увеличенные болезненные подчелюстные узлы. В центре левой щеки имеется резко гиперемированный участок размягчения. Рот открывает до 1,5 см между передними зубами. Переходная складка на уровне | 6 7 8 зубов выпячена, болезненна. Ретромолярная область, мягкое нёбо до передней дужки гиперемированы, отечны. Из лунки удаленного | 7 зуба незначительные гнойные выделения. | 6 и | 8 зубы резко болезненны при легкой перкуссии. Болезнен также инфильтрат в области челюстного бугра.

Диагноз: острый диффузный одонтогенный остеомиелит верхней левой челюсти; парамаксилярная флегмона с распространением процесса на область челюстного бугра, щечную область, подвисочную ямку, жировой комок и височную область.

Больному срочно произведена операция. В центре выпячивания на левой щеке сделан разрез, из глубины выделился гной. Затем — внутриротовой разрез по переходной складке от 6 зуба через область | 8 зуба к челюстному бугру; также выделился гной. Узким распатором проникли к подвисочной ямке.

В послеоперационном периоде общее состояние больного несколько улучшилось, воспалительные явления уменьшились, но выпячивание в височной области увеличилось; поэтому 31.03.66 вскрыта флегмона височной области, после чего сравнительно быстро процесс ликвидировался.

В данном случае дело представлялось нам сравнительно ясным: своевременное устранение источника инфекции — только изолированное удаление «причинного» | 7 зуба во время острого воспалительного процесса, то есть без единовременного разреза по переходной складке, оказалось недостаточным и, надо полагать, активизировало инфекцию. При этом процесс распространился на верхнюю часть крылевидночелюстного пространства, подвисочную ямку и через нижнеглазничную щель на глазницу. Инфекция проникла также и в клетчатку щечной области и через жировой комок распространилась на височную область.

Итак, приведенные данныв свидетельствуют о том, что парамаксилярные флегмоны возникают обычно при распространении инфекции из первичного очага верхней челюсти в окружающие мягкие ткани по протяжению, через тонкие костные канальцы, к гайморовой полости, к глазнице и т. д. При этом инфекция может распространяться по клетчатке, по жировому комку, а также по обильным лимфатическим и венозным путям.

У детей также встречаются подобные процессы с распространением инфекции по этим путям. Они исходят чаще всего от первого большого моляра или от пятого молочного зуба.

источник

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник

Абсцесс (abscessum)— это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей.

Флегмона (phlegmona)— это разлитое гнойное воспаление мягких тканей.

Классификации гнойно — воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу.

абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти(подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба);

абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти(подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки);

абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов);

абсцессы и флегмоны языка и шеи.

С точки зрения анатомо-топографической локализации одонтогенных абсцессов и флегмон ГА. Васильев и Т.Г. Робустова (1981) условно делят их на 2 группы.

/. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:

1) тканей, прилегающих к нижней челюсти; 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих групп делится на:

• поверхностные ( а- подглазничная, щечная; б- поднижнечелюстная, подподбородочная, околоушно-жевательная области);

• глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки; б- крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта).

//. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-челюстная область, шея),абсцессы и флегмоны языка.

По тяжести течения болезнибольных с флегмонами условно делят на три группы:

1-я группа (легкая) — больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области;

2-я (средней тяжести) — больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях;

3-я — тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюст-но-лицевой области и шеи Ю.И. Бернадский (1985) делит на 8 групп:

одонтогенные — причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни;

интраоссальные — возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;

гингивальные — их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита; мукостоматогенные — обусловлены наличием стоматитов, глосситов;

саливаторные — возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;

тонзиллярно-глоточные; риногенные и отогенные.

По характеру экссудата (серозные, гнойные, гнилостно-геморрагические, гнилостно-некротические и т. д.)

Микроорганизмы, которые высеяны из гнойных очагов у больных одонтогенными абсцессами были представлены как аэробной (94,5%), так и анаэробной (5,5%) микрофлорой. Монокультуры бактерий встречались чаще (в 92,7%), чем их ассоциации (в 7,3%), Среди аэробов наиболее часто встречались золотистый (52,9%) и эпидермальный (19,7%) стафилококки, реже — стрептококк (11,8%), кишечная (5,9%) и синегнойная (5,9%) палочки, протей (3,8%). Гра-мотрицательные анаэробы (вейлонеллы, бактероиды) и грамположительные анаэробы (эубактерии) находились только в ассоциативных связях с аэробными микробами.

Клиника: Клинически при возникновенииабсцессовнаблюдается уплотнение тканей, которое сопровождается появлением припухлости лица и шеи. Над областью гнойника нередко появляется гиперемия кожи. Если гнойный процесс расположен в глубоких участках челюстно-лицевой области (крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, крылонёбная и подвисочная ямка и др.), то воспалительные изменения со стороны кожных покровов отсутствуют. Процесс образования абсцесса заканчивается на 5-7-е сутки, общие и местные симптомы уменьшаются, боли затихают, температура снижается. В отдельных случаях очаг вскрывается сам, гной изливается наружу и ткани заживают с образованием рубца. Если гнойник опорожняется не полностью, то может остаться долго не заживающий свищ при этом есть опасность распространения процесса на соседние органы и ткани, что может послужить причиной возникновения флегмоны, остеомиелита, сепсиса, тромбоза черепно-мозговых синапсов, абсцесса мозга, легких и других заболеваний, которые могут привести к смертельному исходу (особенно у ослабленных больных).

Важным признаком абсцесса является симптом флюктуации.Он возникает в результате наличия гноя, заключенного в полость с эластичными стенками, которые передают толчок от одной стенки по всем направлениям. Этот симптом отсутствует при локализации абсцесса на большой глубине, особенно под слоем мышц.

При ограниченном гнойном воспалении мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи клинические симптомы интоксикации выражены обычно умеренно, а при вяло развивающемся процессе они могут отсутствовать.

Это является особенностью абсцесса как гнойного процесса, отграниченного от окружающих тканей пиогенной мембраной — внутренней стенкой гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно- некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих мягких тканей создаватьгрануляционный валявляется проявлением нормальной защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного воспаления, а также является проявлением неспецифической реактивности, которая определяется нормальным состоянием физиологических систем здорового организма. В тканях челюстно-лицевой области пиогенная мембрана тонкая и не везде чётко определяется.

Одонтогенные флегмоны характеризуются такими же местными и общими симптомами, какие наблюдаются и при одонтогенных абсцессах, только в более выраженной степени. К местным признакам относятся: обширная припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов и разлитой, плотный, болезненный инфильтрат. В дальнейшем появляется флюктуация. Самопроизвольная боль усиливается, наблюдается повышение местной температуры. Нарушается функция глотания, жевания и речи, а в некоторых случаях и дыхания. Выраженность местных симптомов зависит от остроты воспалительного процесса и локализации гнойного очага.

Одонтогенные абсцессы и флегмоны часто сопровождаются выраженной интоксикацией организма: высокая температура тела (до 39-40(С), лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения (анэозинофилия), высокие цифры СОЭ (до 55 мм/час) и др. Согласно данным И.А. Быковой и соавт. (1987), анемия при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи, более чем у половины больных не связана с дефицитом железа сыворотки крови. Снижение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина обусловлено угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации.

Абсцессы следует дифференцироватьс туберкулезными поражениями лимфатических узлов и лицевых костей, с актиномикозами шейно-лицевой области. Нельзя забывать и о пульсирующих гематомах, ложных аневризмах и об опухолях (особенно об опухолях в стадии распада, сопровождающихся нагноениями).

Построение обшей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать:

1) воздействие на возбудителя;

2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм.

Лечение. При абсцессах — покой, постельный режим, согревающие компрессы с мазью Вишневского. Под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки (премедикация), разрез со вскрытием гнойника. Абсцессы вскрываются остроконечным скальпелем (необходимо учитывать расположение кровеносных сосудов, нервов и слюнных желез, чтобы не вызвать серьезные кровотечения, повреждения нервов и слюнных желез). После разреза и эвакуации гноя рану дренируют резиновыми трубками или полосками с последующим наложением повязок с антисептиками и гипертоническими растворами. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (12%) раствором сульфата магния, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% раствор хлорамина и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетракциклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококкового или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.

Проводятся ежедневные перевязки. Внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты. Назначение внутрь сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, препараты пролонгированного действия — сульфапиридазин, сульфадиметоксин) показано при флегмонах (чаще в сочетании с антибиотиками) и у отдельных больных — при абсцессах. Сульфаниламиды назначают по 1 г каждые 3—4 ч, препараты пролонгированного действия — 1—2 г однократно и далее до 1 г в сутки однократно. При вялом, медленном течении абсцессов и флегмон это лечение не показано; рекомендуются стимулирующие мероприятия.

Для воздействия на течение воспалительного процесса в целях снижения экссудации и уменьшения боли назначают анальгин, амидопирин (по 0,25—0,5 г через каждые 3—4 ч), фенацетин (по 0,25 г), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,5 г), а также различные сочетания этих медикаментов. По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота и амидопирин усиливают действие антибиотиков.

Рекомендуется щадящая диета, богатая витаминами.

Положительные результаты дает новокаиновая блокада с антибиотиками, фурацилином, ферментами.

Лечение при флегмонах требует от врача специального опыта, поэтому больных следует незамедлительно направлять в специализированные стоматологические учреждения. В стационаре (чаще под общим наркозом) производится вскрытие флегмон широкими разрезами, после чего тупым путем расслаиваются мышцы и фасции на всю глубину очага поражения, что создает условия для максимального оттока экссудата, Рана дренируется, накладываются повязки с антисептическими и гипертоническими растворами. Назначаются инъекции антибиотиков, сульфаниламиды, специальная диета.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области возникаютпри затрудненном прорезывании зубов мудрости или распространяются из щечной области и околоушной слюнной железы.

Клиническая картина.Наблюдаются припухлость в околоушно-жевательной области, боль, ограниченное открывание рта, гиперемия кожи. Имеется тенденция к распространению процесса в височную и подвисочную области. Если очаг воспаления расположен глубоко, то гиперемии кожи может и не быть, но характерно резкое ограничение открывания рта.

Лечение. Направление больного в стационар для оперативного лечения.

Абсцесс и флегмона щечной области возникают при распространении гнойного процесса при периостите от коренных зубов верхней и нижней челюстей.

Клиническая картина. При остро развивающемся абсцессе щечной области отмечаются пульсирующие боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают отек окружающих тканей, асимметрия лица. В толще щеки при ощупывании определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком. Через 3- 5 дней происходит размягчение инфильтрата.

При флегмоне щеки вначале возникает большой инфильтрат с выраженной припухлостью окружающих тканей. Наблюдаются резкая асимметрия лица, отек века, глазная щель сужена или закрыта, носогубная складка сглажена, слизистая оболочка щеки отечна, на ней видны отпечатки зубов. Температура тела до 39-40 О С. Возможно распространение гнойного процесса в клетчатку, расположенную в области жевательной мышцы, подвисочной и височной областях, а также на крыловидно-челюстное пространство.

Лечение. Вскрытие абсцесса. При флегмоне необходимо направить больного в стационар для оперативного лечения.

Абсцесс крыловидно-челюстного пространства возникает при затрудненном прорезывании зуба мудрости как осложнение остеомиелита нижней челюсти.

Клиническая картина.Прощупывается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Характерны затрудненное болезненное глотание, резкое ограничение открывания рта.

Лечение.Производят проводниковое обезболивание, затем разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки, затем тупо расслаивают ткани в направлении ветви нижней челюсти, При неэффективности внутриротового разреза производят чрезкожный разрез в области угла нижней челюсти, из которого тупым путем проникают в крыловидно-челюстное пространство к гнойнику.

Абсцесс твердого нёба возникает при распространении инфекции от корней зубов верхней челюсти.

Клиническая картина.Ограниченная припухлость, гиперемия слизистой оболочки твердого нёба, резкая болезненность при пальпации, возможна самопроизвольная боль. Температура повышена до 38 о С.

Лечение.Вскрытие абсцесса разрезом до кости, дренирование раны резиновой полоской. После стихания воспалительного процесса — лечение или удаление причинного зуба.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространствав начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-нижнечелюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7–8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло-марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1–2 трубки.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства – 6–8 дней, окологлоточного пространства – 12–14 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства – 10–12 дней, окологлоточного – 16–18 дней.

источник

ЛЕКЦИЯ № 9. Околочелюстные абсцессы и флегмоны

Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости (и грануляционного вала), гнойно-воспалительный процесс ограничен пределами какого-либо одного изолированного клетчаточного пространства.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной), характеризующееся тенденцией к дальнейшему распространению; разлитой гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на 2–3 и более смежных клетчаточных пространств.

Целлюлит – серозный воспалительный процесс в тех или иных клетчаточных пространствах (ЧЛО) (серозное воспаление клетчатки – по международной номенклатуре заболеваний). Если же воспалительный процесс приобретает разлитой характер, то его трактуют уже как флегмону.

Этиология: эти два патологических процесса рассматриваются вместе в виду больших трудностей с дифференциальной диагностикой.

Основные признаки топической диагностики гнойных околочелюстных флегмон одонтогенного происхождения:

1) знак «причинного зуба». Имеется в виду зуб, в периапикальных или маргинальных тканях которого развивается или развилось воспаление, явившееся результатом гангрены пульпы или следствием образования маргинального периодонтита. Такой зуб является «генератором инфекции», распространяющейся и поражающей прилежащие к нему ткани, поэтому он условно и назван причинным;

2) признак «выраженность воспалительного инфильтрата» мягких тканей околочелюстной области. Этот признак резко выражен при поверхностных флегмонах и слабо выражен или отсутствует при глубоких флегмонах. Любая флегмона сопровождается интенсивной воспалительной инфильтрацией тканей. Здесь же речь идет лишь о видимых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении конфигурации лица или, наоборот, об отсутствии, асимметрии;

3) признак «нарушение двигательной функции нижней челюсти». Любой воспалительный процесс в зоне локализации хотя бы одной из жевательных мышц в той или иной мере нарушает двигательную функцию нижней челюсти. Зная характер выполняемых жевательной мускулатурой функций и выяснив при обследовании больного степень их нарушения, можно с достаточной достоверностью предположить локализацию развития очага воспаления;

4) признак «затруднение глотания». Проявление этого признака связано со сдавлением боковой стенки глотки образующимся воспалительным инфильтратом, и, следовательно, появлением боли, усиливающейся при попытке что-либо проглотить.

Классификации абсцессов и флегмон ЧЛО:

1) по топографо-анатомическим признакам;

2) по местонахождению клетчатки, в которой появляются флегмоны (деления их на флегмоны подкожной клетчатки и на флегмоны межмышечной клетчатки);

3) по исходной локализации инфекционно-воспалительного процесса, выделяя остеофлегмоны и аденофлегмоны;

4) по характеру экссудата (серозные, гнойные, гнилостно-геморрагические, гнилостно-некротические и т. д.).

Клиническая картина: воспаление, как правило, начинается остро. Наблюдается быстрое нарастание местных изменений: инфильтрат, гиперемия, боль. У большинства больных наблюдается повышение температуры тела до 38–40 °C, в отдельных случаях появляется озноб, который сменяется чувством жара. Кроме того, отмечается общая слабость, что обусловливается явлением интоксикации.

Выделяют следующие стадии воспалительного процесса:

2) серозно-гнойное воспаление (с выраженными в той или иной степени признаками альтерации);

3) стадия отграничения инфекционного очага, очищения операционной раны с явлениями пролиферации.

В зависимости от соотношения основных компонентов воспалительной реакции различают флегмоны с преобладанием явлений экссудации (серозной, гнойной) и флегмоны с преобладанием явлений альтерации (гнилостно-некротические).

Конечная цель лечения больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО – ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии.

При выборе конкретных лечебных мероприятий следует учитывать:

2) характер воспалительного процесса;

3) вирулентность инфекционного начала;

4) тип ответной реакции организма;

5) локализацию очага воспаления;

6) сопутствующие заболевания;

Основная задача лечения больных в острой стадии заболевания сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного процесса, восстановить равновесие, существовавшее между очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом больного.

Абсцессы и флегмоны располагаются около верхней челюсти – в подглазничной области, скуловой области, орбитальной области, височной области, в области подвисочной и крылонебной ямок, твердого и мягкого неба.

Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1–2—3-его зубов, однако в отличие от периостотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.

Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.

Флегмона поднижнечелюстной области

Среди флегмон, располагающихся около нижней челюсти, наиболее часто встречается флегмона поднижнечелюстного треугольника. Она возникает в результате распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних больших коренных зубов.

Начальные ее клинические проявления характеризуются появлением отечности, а затем и инфильтрата под нижним краем тела нижней челюсти. Инфильтрат сравнительно быстро (в течение 2–3 суток от начала заболевания) распространяется на всю поднижнечелюстную область. Отечность мягких тканей переходит на область щеки и верхнебоковой отдел шеи. Кожа в поднижнечелюстной области натянута, блестяща, гиперемирована, в складку не берется. Открывание рта обычно не нарушено. В полости рта на стороне гнойно-воспалительного очага – умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки.

Клинические проявления этой флегмоны довольно типичны и не вызывают трудностей при дифференциальной диагностике.

При изолированном поражении поднижнечелюстной области применяют наружный доступ. Разрез кожи длиной 6–7 см производят в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей точку, отстоящую на 2 см книзу от вершины угла челюсти, с серединой подбородка. Такое направление разреза снижает вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, которая у 25 % людей опускается в виде петли ниже основания нижней челюсти. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи с окутывающей ее поверхностной фасцией шеи. Над желобковатым зондом рассекают также поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Затем, расслаивая и раздвигая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают между краем челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой в глубь поднижнечелюстного треугольника – к центру инфекционно-воспалительного очага. Если на пути встречается лицевая артерия и передняя лицевая вена, их лучше пересечь между лигатурами. Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край. Это улучшает доступ к инфекционному очагу и уменьшает вероятность вторичного кровотечения. После эвакуации гноя и антисептической обработки в рану вводят дренажи.

Абсцесс и флегмону подподбородочной области вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем.

Прогноз при изолированных флегмонах поднижнечелюстной и подподбородочной областей в случае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной области – 12 дней, подподбородочной области – 6–8 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами поднижнечелюстной области – 15–16 дней, подподбородочной области – 12–14 дней.

Флегмона щечной области

Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстной области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна.

Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводя его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж.

Флегмона позадинижнечелюстного пространства

Хирургическое вскрытие флегмоны производят вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространения гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступив от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку-выпускник.

Флегмона окологлоточного пространства

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-нижнечелюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7–8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

Флегмона дна полости рта

Флегмона дна полости рта представляет собой гнойное заболевание, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подподбородочный треугольник.

При разлитом характере флегмоны можно рекомендовать только широкие разрезы параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины вплоть до воротникового с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1,5–2 см).

При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим воротниковым разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Во избежание диагностических ошибок при вскрытии разлитой флегмоны дна полости рта необходимо осуществлять ревизию окологлоточного пространства. Это мероприятие следует рассматривать не только как лечебно-диагностическое, но и как профилактическое. В целях получения косметически полноценного рубца на 7—10-е сутки после операции, после прекращения гнойной экссудации, можно наложить вторичные швы с оставлением резиновых полосок-дренажей.

Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать произвести только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1,5–2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим воротниковым разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам.

Таким образом, хирургическое пособие при гнилостно-некротических флегмонах в целом ряде случаев включает в себя трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие флегмоны, некротомию, некрэктомию, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) и пр.

Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану, (ГБО) тканей.

Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей. ФТЛ – УФ облучение раны.

Для распространенных, обширных флегмон, характерна гиперергическая реакция организма, они часто осложняются медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.

Частота случаев прогрессирующего течения гнойных заболеваний составляет 3—28 %. Смертность при распространенных флегмонах составляет от 28 до 50 %, а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе – от 34 до 90 %.

По М. А. Губину, выделяют следующие фазы заболевания – реактивную, токсическую и терминальную.

Фаза прогрессирующего гнойного заболевания определяет тактику, выбор методов и средств лечения, длительность курса.

Незамедлительный комплекс лечения (хирургическое, терапевтическое по типу интенсивной терапии, ФТЛ). Направленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Широко должны использоваться гемо-, лимфосорбция, лимфоотведение, плазмаферез. В местном лечении ран целесообразно использовать местный диализ, вакуумное отсасывание экссудата, сорбенты, иммобилизированные ферменты, антибиотики, оказывающие иммунокорригирующее действие, ультрафиолетовое облучение, лазерное, озоновое и другие виды воздействия на раневой процесс в зависимости от его фазы.

Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической и с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмонами дна полости рта – 12–14 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами дна полости рта – 18–20 дней. Развитие осложнений ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.

источник