Выполнила: Студентка 3 курса Группы
Это ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости.
• Отграниченость абсцесса связана с образованием вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани, которая в дальнейшем может послужить причиной развития флегмонозного процесса.
Это гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
Ряд факторов имеет существенное значение для развития и характера течения процессов челюстнолицевой области, которые нужно учитывать в диагностике абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти для профилактики возможных более тяжелых осложнений:
у 80 – 95 % всех больных с абсцессами и флегмонами челюстнолицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу ;
в силу особенностей причинной микрофлоры одонтогенные гнойновоспалительные процессы могут протекать с развитием тяжелых осложнений уже на 3- 5 сутки;
топографоанатомические особенности строения челюстнолицевой области и шеи, наличие множества клетчаточных пространств , сообщающихся между собой фасциальными отрогами ипучками, создают возможность для быстрого распространения гнойновоспалительного процесса контактным путем; а наличие хорошо развитой сети лимфатических и кровеносных сосудов может привести к лимфогенному или гематогенному путям распространения инфекции;
близкое расположение жизненно важных органов и систем организма (головной мозг, органы дыхания, зрения, слуха, речи, обоняния) может привести к их вовлечению в гнойновоспалительный процесс, что усугубляет тяжесть болезни и реально может угрожать жизни пациентов;
интенсивное кровоснабжение тканей челюстнолицевой области при адекватно проводимом комплексном лечении позволяет создавать оптимальные условия для заживления раны после купирования острых явлений гнойновоспалительного процесса (возможность наложения вторично ранних швов) и ускорить процесс реабилитации пациентов.
Для возникновения и дальнейшего развития абсцессов и флегмон области необходимо сочетание местного и общего факторов.
Местным фактором является аэробная и анаэробная инфекция (стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, кишечная, грамположительные и грамотрицательные палочки, протей, реже – микоплазмы, простейшие из семейства трихомонад, спирохет, а также грибов рода Candida.
очаги одонтогенного острого, хронического апикального или маргинального периодонтитов, одонтогенные периоститы и остеомиелиты челюстей;
острые или хронические воспалительные болезни слизистой оболочки полости рта, языка (чаще с некротическим компонентом воспаления);
острые или хронические воспалительные процессы в верхнечелюстной пазухе, полости носа;
воспалительные процессы, локализующиеся в больших слюнных железах и их протоках;
воспалительные процессы в миндалинах, аденоидных вегетациях носоглотки, регионарных
воспалительные процессы ушной раковины, наружного, среднего, внутреннего уха (перихондрит, мезо- и эпитимпанит);
фурункулы, карбункулы на коже лица и шеи;
внесенная вместе с инородными телами внешняя микрофлора (при ранениях мягких и опорных тканей челюстнолицевой области и шеи).
• снижение иммунологических защитных реакций организма (клеточного и гуморального иммунитетов),
источник
Презентацию на тему АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЛО можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет презентации : Разные. Красочные слайды и илюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого презентации воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать презентацию — нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 97 слайдов.
Жақ-бет аймағы абсцесстері мен флегмоналарын дренаждауда қолданылатын құрал-жабдықтар Инструментарий, применяемый при дренировании абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
ОПРЕДЕЛЕНИЯ Воспалительный инфильтрат (целлюлит) — диффузное острое серозное воспаление клетчатки, характеризующиеся их уплотнением, без некроза и нагноения. Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости. Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, мышечной, межфисциальной).
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области
Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей: Наличие большого количества связанных между собой клетчаточных пространств обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует быстрому распространению гнойного экссудата в соседние клетчаточные пространства ЧЛО Хорошая иннервация ЧЛО→ выраженный болевой синдром Близость жизненно-важных анатомических и функциональных образований: дыхания, жевания, зрения, слуха, обоняния Потенциальная опасность распространения инфекции в по восходящему и нисходящему пути в полость черепа и средостение Доказанная агрессивность одонтогенной инфекции, выраженная интоксикация, близость ЦНС
Диагностика одонтогенных околочелюстных флегмон включает 4 основных местных признака по В.А Козлову(1988)
Первый местный признак – «причинный зуб» (генератор инфекции, локализующейся в периапикальных или маргинальных тканях окружающих зуб) Второй местный признак — признак выраженности воспалительного инфильтрата мягких тканей околочелюстной области (выражен при поверхностных флегмонах и не выражен при глубоких). Видимые проявления инфильтрации – асимметричное лицо больного за счет отека мягких тканей. Третий местный признак – нарушение двигательной функции нижней челюсти (открывание рта ограничено , болезненно, боковые движения нарушены и выдвижение нижней челюсти вперед). Четвертый местный признак – затрудненное и болезненное глотание в результате сдавливания боковой стенки глотки образовавшимся воспалительным инфильтратом (боль усиливается при глотании).
СХЕМА распространения одонтогенного воспалительного процесса
гранулирующий периодонтит зуба
острый гнойный периостит челюсти
острый гнойный лимфаденит подчелюстной области
флегмона подчелюстной области
абсцесс челюстно-язычного желобка
Топографо-анатомические участки лица и шеи: 1 — г.temporalis; 2 — r.orbitalis; 3 — r.parotideomasseterica; 4 — r.zygomatica; 5 — r.infraorbitalis; 6 — r. nasalis; 7 — r. buccalis; 8 — r. oralis; 9 — r. mentalis; 10 — trigonum submandibu-laris; 11 —r.sternocleidomastoideus; 12 — r.submentalis; 13 — trigonum caroticum
Все одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи по локализации подразделяют на: расположенные в околочелюстных тканях верхней челюсти расположенные в околочелюстных тканях нижней челюсти; языка; шеи:
Локализация абсцессов и флегмон лица
Схема типичных разрезов для вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: 1 — поднижнечелюстной области, нижнего отдела щечной области и дна полости рта; 2 — крыловидно-челюстного, окологлоточного, поджевательного пространств; 3 — подподбородочной области; 4 — корня языка и подподбородочной области; 5 — околоушной области; 6 — сосудисто-нервного пучка шеи; 7 — височной области (межапоневротической), контрапертура при флегмоне подвисочного пространства и височной области; 8, 9, 10 — височной области (подкожной, подапоневротической); 11 — височной области (подмышечной); 12, 13 — орбиты; 14 — подглазничной области; 15 — губ; 16 — подбородочной области; 17 — щечной области
Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: А — подподбородочной и подчелюстной; Б — дна полости рта; В — височной, подвисочной, позадичелюстной областей, верхней губы, крылочелюстного пространства; Г — височной, жевательной, околоушной областей
Основные этапы операции вскрытия абсцесса «собачьей ямки» в подглазничной области внутриротовым доступом
Основные этапы операции вскрытия флегмоны подглазничной области наружным доступом
Границы щечной области (А): 1 — os zygomaticum, 2 — corpus mandibulae, 3 — m. masseter, 4 — glandula
Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом
Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом
Рис. 51. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса верхнего отдела (А) и нижнего отдела (Б) глубокого клетчаточного пространства щечной области: 1 — glandula parotidea, 2 — ductus parotideus
флегмона височной области
Лечение гнойных воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области включает в себя местные и общие мероприятия. На первом месте среди местных мероприятий стоит своевременное и полное оперативное вмешательство. При определении показаний к нему следует учитывать стадию развития воспаления.
Если у больного определяется лишь воспалительный инфильтрат (т.е. стадия серозного воспаления), и не намечается образования гнойника и, следовательно, нет показаний для разреза, больному проводится направленное консервативное лечение и по показаниям – важно удаление причинного зуба. В данной ситуации реализуется следующая альтернатива: или добиться обратного развития инфильтрата, или ускорить образование гнойника и путем оперативного вмешательства добиться выздоровления. Большое значение в этом периоде имеет физиотерапевтическое лечение, УФ-облучение, УВЧ-терапия, электрофорез и вакуумэлектрофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, фонофорез и др. ФТ-лечение проводиться на фоне рациональной медикаментозной терапии.
Лишь при формировании гнойника
проводим первичную хирургическую обработку раны: вскрытие гнойника в пределах инфильтрата, ревизию гнойных затеков и т.д. Повышение температуры, увеличение инфильтрата, появление признаков гнойного расплавления тканей служат показанием к оперативному вмешательству. При этом не следует ставить показания к разрезу в зависимости от наличия флюктуации, т.к. гной околочелюстных флегмон имеет тенденцию к распространению по длиннику тела – по ходу клетчаточных пространств, а не в поперечном направлении. Кроме того, очаг флюктуации может быть замаскирован рефлекторно напряженным слоем мышц.
Комплекс местных и общих лечебных мероприятий больным с абсцессами и флегмонами ЧЛО.
I. Хирургическое лечение , этапы: Удаление «причинного зуба» Вскрытие гнойного очага Обеспечение оттока гноя Промывание гнойного очага Дренирование гнойного очага после вскрытия (активный и пассивный дренаж) II. Химиотерапия гнойного очага: Диализ раны (антисептики , ферменты , антибиотики) Дренаж Асептическая марлевая повязки с гипертоническим раствором III. Анализ микрофлоры и гнойного очага для определения на чувствительность к антибиотикам: после вскрытия очага и в динамике лечения. IV. Физиотерапия тканей ЧЛО: УВЧ , электрофорез,гипотермия,УФО на рану , лазер,ультразвук.
Своевременное и полное оперативное вмешательство является основой лечебных мероприятий при гнойном воспалении любой локализации. При рассечении тканей следует широко вскрывать гнойный очаг и обеспечить хороший отток его содержимого, следует избегать воронкообразных разрезов, т.к. это резко ухудшает условия для оттока гноя. Пальцевая ревизия раны. Для предупреждения слипания краев раны используют различные дренажи – резиновые, пластмассовые дренажные трубки различных диаметров, резиновые полоски, марлевые выпускники с гипертоническим раствором, антисептики и др. Активная аспирация в системе проточного дренирования. Дренажно-промывная системы с постоянным или фракционным орошением. Программированное орошение: аппараты с 2-х уровневыми программами, задающие длительность и повторяемость циклов орошения и аспирации (20 сек. – струйное введение раствора, 40 сек. – его аспирация и так 10 раз каждые 2 часа.)
в челюстно-лицевой области следует в первую очередь руководствоваться соображениями косметического характера и локализацией гнойника – оптимальный доступ. Универсальный разрез. Целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок. При разрезах глубжележащих тканей определяющим фактором являются топографо-анатомические особенности данной области и, в первую очередь, ход ветвей лицевого нерва. При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства является недопустимой. При необходимости накладываются контрапертуры.
Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, следует предположить осложнение: дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный затек, сепсис и др. Сопутствующие заболевания: диабет и др.! При прогрессирующих флегмонах оперативное вмешательство показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры. Такая ранняя операция, даже если не удается обнаружить гной, уменьшает напряжение тканей, улучшает местный обмен и создает условия для оттока экссудата.
Дренирование гнойной раны
Цель дренирования — создать достаточный отток раневого экссудата, продуктов тканевого распада, создать наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей. Противопоказаний к дренированию гнойной раны нет. Существует три механизма действия дренажа. Первый заключается в оттоке гнойного отделяемого по дренажу под действием силы тяжести, при условии подведения дренажа в самую низкую точку полости. Второй вид дренажа рассчитан на капиллярные всасывающие свойства дренажа. Перечисленные два способа относятся к пассивному виду дренирования раны. Наиболее предпочтительный третий механизм действия дренажа — активное дренирование раны. Суть его заключается в длительном промывании раны антибактериальными растворами, что обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и обеспечивает непосредственное действие антибактериального препарата. Одновременно с длительным промыванием раны можно проводить аспирацию отделяемого с помощью вакуумного отсоса. Для поддержания дренажной функции необходимо менять их через каждые 6 часов. Физпроцедуры (УВЧ, СВЧ, УФО, лазеротерапия, пайлер – терапия, ультратон – терапия, ультразвук, магнитотерапия) на ткани вокруг раны после вскрытия очага воспаления. Введение противогангренозной сыворотки при анаэробной флегмоне.
приспособления для удаления гнойного содержимого и создания хорошего оттока для гноя
Имеет значение и материал, из которого изготовлен дренаж. При этом учитываются такие свойства, как гигроскопичность, капиллярность, смачиваемость, водонепроницаемость, пористость, бактерицидность и др. Наиболее часто используемые марлевые тампоны, смоченные гипертоническим раствором, эффективны только в течение первых 6 часов, т. к. пропитываются гноем и препятствуют оттоку экссудата а в конце 1-х суток после пропитывания они оказывают обратное действие на течение раневого процесса. Широкое распространение получили резиновые трубки. Но при длительном их нахождении в ране возникает воспалительная реакция, а из-за внутренней шероховатости поверхности резиновых трубок рана долго заживает, т.к. в порах задерживаются микроорганизмы. Поэтому в последнее время применяют гладкостенные трубки из синтетического материала (полиэтилен, полихлорвинил, силикон). Резиновые полоски, которые применяются не менее широко, не в состоянии полноценно дренировать гнойный очаг, поэтому их можно применять лишь для предотвращения слипания краев раны.
гладкостенная дренажная трубка из синтетического материала
Важным моментом является техника дренирования
При любом случае дренирования раны трубку следует помещать по дну гнойной полости, отводя её через самый низкий участок гнойника. При сложной конфигурации раны, наличие гнойных затёков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость. Сроки дренирования гнойной раны определяются в каждом конкретном случае индивидуально, но обязательно в течение всей фазы воспаления. С целью ускорения заживления раны после очищения её от некротических тканей, прекращения гноетечения могут быть наложены первичные отсроченные швы (до появления грануляций в ране, в течение 5-6 дней после операции), либо вторичные швы (на гранулирующую рану). Показания к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага: Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или протеолитическими ферментами. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей по окружности раны. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения. Непременным условием наложения шва на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого. Наличие в ране микрофлоры не является противопоказанием к наложению швов. Раннее закрытие гнойной раны с помощью швов является наиболее оптимальным методом лечения, дающим хорошие функциональные и косметические исходы.
метод активного хирургического лечения гнойно-воспалительных очагов
Широкое рассечение гнойного очага, тщательное иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей, дренирование сдвоенным трубчатым дренажем, активное введение лекарственных растворов и Принудительное отсасыванииесодержимого, раннее закрытие раны первичными или вторичными швами.
Внешний вид сдвоенного трубчатого дренажа: приводящая (1) и отводящая (3) трубки, рабочая часть (2), отверстия (4).
Тимофеевым с соавт. предложен Y-образный сдвоенный трубчатый дренаж, который изготавливается из эластичных трубок, применяемых в одноразовых системах для переливания крови. Трубки сгибаются вдвое, располагаются параллельно между собой и соединяются термическим способом. Отверстия, кот. делаются на рабочем конце приводящей и отводящей трубок дренажа, расположены на внутренне-боковой поверхности и не соприкасаются между собой. Отверстия, расположенные на приводящей части дренажа, располагаются между отверстиями отводящей его части — этим исключается соприкосновение их с раневой поверхностью и предохраняется от закупорки массами фибрина
Схема активного дренирования гнойных очагов челюстно- лицевой области и шеи: флакон с антисептиком (1), система для одноразового введения растворов (2), приводящая (3) и отводящая (5) трубки дренажа, рабочая часть дренажа (4), вакуум- отсос (6,7).
В одну из трубок при помощи системы для переливания крови вводится орошающий раствор, а другая соединена с отсасывающим аппаратом для отведения жидкости из раны. После проведения каждого сеанса активного орошения гнойника лекарственными растворами, а оно повторяется 2-3 раза в сутки (в течение первых 2-х суток), рекомендуется удалять дренажное устройство из раны. Это легко осуществимо и не вызывает неприятных ощущений у больных. Длительное нахождение в ране любого трубчатого дренажа нежелательно, так как это затрудняет течение репаративных процессов. Для создания в системе замкнутой полости на послеоперационную гнойную рану накладываются первичные швы. Гнойную полость промывают в течение 1-2 ч, используя за один сеанс 1-1,5 л антисептического раствора. При этом необходимо следить за количеством вводимой в рану и оттекающей из нее жидкости.
Одонтогенная флегмона дна полости рта слева
Нейролептаналгезия в сочетании с местной инфильтрационной анестезией в зоне проведения разрезов для вскрытия флегмоны дна полости рта слева
Подготовка операционного поля с соблюдением правил асептики и антисептики
Проведение разрезов для создания операционного доступа к очагу абсцесса или флегмоны.
Создание тканевых тоннелей к гнойному очагу при флегмоне дна полости рта
Мануальная ревизия гнойного очага при вскрытии флегмоны дна полости рта
Различные виды дренажей (резиновые; марлевые, пропитанные специальными растворами; трубчатые; вакуумные)
Дренирование флегмоны дна полости рта системой трубчатых дренажей.
асептическая изолирующая марлевая повязка с последующей бинтовой фиксацией
Лечение флегмон глубоких клетчаточных пространств лица
Сущность способа состоит в том, что проводят разрезы кожи: один — в височной области по переднему краю височной мышцы вверх от скуловой дуги длиной до 4,0 см, второй — в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти кпереди до задней границы поднижнечелюстной слюнной железы, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 1,5-2,0 см. Через верхний разрез в височной области послойно рассекают ткани, проходят к центру инфекционно-воспалительного очага височной области — между височной мышцей и костями черепа. Проводят ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из поверхностных, глубоких отделов височной области и межфасциального височного пространства, подвисочной и крылонебной ямок. Через нижний разрез послойно рассекают ткани, отсекают задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой от переднего края кивательной мышцы и от поднижнечелюстной слюнной железы. Смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, обнажают задний край ветви нижней челюсти, рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 10-15 мм сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслаивают клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, смещают задний край поднижнечелюстной слюнной железы кпереди и книзу, расслаивают жировую клетчатку окологлоточного пространства по задневнутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри. Проводят ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из крыловидно-нижнечелюстного, переднего и заднего отделов окологлоточного пространств. Проводят хирургический зажим между наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до медиальной стороны скулового отростка височной кости. Тупым путем соединяют верхний и нижний разрезы между собой, проводят антисептическую обработку и установку перфорированной резиновой трубки для проточного дренирования глубоких клетчаточных пространств лица.
Флегмона околоушной, подвисочной и височной областей
Одонтогенный медиастинит шейного отдела средостения
Медикаментозное лечение гнойной раны. Известны пять групп препаратов:
мази на полиэтиленгликолевой основе; сорбенты; ферменты; растворы антисептиков; аэрозоли. МАЗИ: содержат диоксидин: 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида ацетат; содержат йодофоры: 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден; содержат нитрофураны: фурогель, 0,5 % мазь хинифурила; содержат нитазол: стрептонитол, нитацид; содержат левомицетин: левомиколь, левосин.
Медикаментозное лечение гнойной раны.
Повязки с протеолитическими ферментами (в том числе содержащими антибактериальные препараты). дальцекс-трипсин (марля с иммобилизированным трипсином); салфетки, содержащие трипсин с хлоргексидином, трипсин с мочевиной; порошок профезима (модифицированная целлюлоза с субтилизином); порошок спиралина (альгинат натрия и кальция с протеазой С и сизолицином); Аппликационные сорбенты на основе гелевина. порошок гелевина (частично сшитый поливиниловый спирт); лизосорб (гелевин с террилитином, неомиционом, полимексином); коллавин (гелевин с коллагенозой); гентавин; циоксивин; хлоргексивин (гелевин с гентамицином, диоксидином и хлоргексидином); Губчатые покрытия. теральгим (лиофильно высушенный альгинат натрия с террилитином); дигисион (коллаген с гелевином и диоксидином).
Медикаментозное лечение гнойной раны
Местное применение эубиотиков (бифиидумбактерин-форте), т.к. сапрофитная микрофлора является антагонистом патогенной флоры; она ускоряет очищение раны, что способствует ее заживлению. Пробиотики (споробактерин) – живой бактериальный препарат. Сорбенты (регенкур, полифепан, дебризан, аубазипор, угольные сорбенты, целлосорб, иммосгент для вульнеросорбции) – аппликационная сорбция. Сорбирующие дренажи углеродволокнистые сорбенты. Полимерные материалы (коллагеновая антисептическая губка), с иммобилизированными антибиотиками, которые пролонгированно выделяются при местном лечении ран. Диоксизоль (пенный аэрозоль) + УЗО раны.
Лимфотропное введение лекарственных веществ в комплексной терапии флегмон лица и шеи. Уменьшается доза препарата, кратность его введения, увеличивается продолжительность его действия, пролонгированное поступление в кровь субтерапевтических доз препаратов. В заушную область на 1 см ниже сосцевидного отростка п/к предварительно вводиться 16 УЕ лидазы на новокаине, а затем 0,5 мл лекарственного вещества (например, солкосерил – активация РЭС).
Методика промывания ран пульсирующей струей жидкости. Промывной раствор подается в рану под давлением 2-7 кгс/см2 через специальные насадки, дающих пульсацию поочередно одной или нескольких струй с частотой от 100 до 1000 в 1 мин. Приборы марки “Отолав-202”, “Страйкерлав” (США) и ряд отечественных. Механизм: в фазе “давления” — ослабление фиксации обрывков тканей, в “декомпенсированной” фазе – удаление их потоком жидкостей. В 3-4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы, чем без пульсации.
Обработка раны низкочастотным ультразвуком через жидкую среду (эффект ультразвуковой кавитации). Аппарат УРСК-7М. УЗ+лазер. Обработка раны гелий-неоновым лазером (ускорение роста и созревания грануляций, эпителизации ран). Курс лечения 10-12 процедур по 3-5 мин. Можно сочетать с УЗО раны. Можно в режиме “скальпель”. ГБО – уменьшает гипоксию тканей, нормализует гемодинамику и метаболизм, губительно влияя на анаэробную флору. Обработка раны мелкодисперсным потоком озонированного раствора под высоким давлением. Этим достигается качественное очищение раневой поверхности с проникновением раствора в глубокие слои воспаленных тканей, с эффектом антисептического и антиоксидантного действия озона, растворенного в кристаллоидном растворе, особенно в отношении анаэробной неклостридиальной инфекции. Сочетание лазерного облучения с озоном. Вакуум обработка ран – улучшается кровообращение и кровоток в ране, уменьшается бактериальная обсеменность (в 10-20 раз). Поликатан. Натрия гипохлорит.
Электростимуляция при лечении ран. Постоянный, импульсный ток – бактерицидное, противовоспалительное действие, стимуляция заживления. Регионарная электростимуляция узлов симпатического ствола импульсным током. Электроимпульсная обработка гнойных ран. Импульсный электрический заряд в жидкой среде, в основе которого лежит электрогидравлический эффект, оказывает выраженное бактерицидное действий. Отсутствие повреждающего действия на ткани живого организма и безопасность. В рану – физ.р-р; активные концы электродов, подключенных к аппарату УРАТ-1м – в рану, добиваясь с помощью тумблера стабильного искрового свечения и обрабатывает ими края и стенки раны на расстоянии 10-15 мм.
Применение газотоковой коагуляции в лечении гнойных ран. Сущность метода – подача тока высокой частоты в биологическую ткань не посредством ее прямого контакта с электродом, а через плазменный транспортный канал, формирующийся между электродом и биотканью в результате ионизации потока арогна или просто воздуха. Сокращается количество раневого отделяемого, укорачивается I фаза раневого процесса, ускоряется заживление раны. Возможно использование этого метода в режиме плазменного скальпеля (плазменного потока) или в терапевтическом режиме.
Местное лечение Промывание раны антисептиками, ферментами, ингибиторами ферментов
ОБЩЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ Л ЕЧЕНИЕ Противомикробные средства
Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженной интоксикации по общепринятым схемам. Дезинтоксикационные средства
Повышение неспецифических факторов защиты организма и иммунотерапия (гемотрансфузии, продигиозан). Активную иммунотерапию проводят стафилококковым антифагином и бактериофагом, стафилококковым анатоксином. Пассивная иммунотерапия осуществляется гипериммунной антистафилококковой плазмой и антистафилококковым гамма-глобулином.
Иммуностимулирующие и иммуномодулирующие средства
Для профилактики такого осложнения как тромбофлебит и тромбоз кавернозного синуса назначают гепарин по схеме
Особенности клинической картины гнилостно-некротических флегмон
При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда — пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации (возбуждение, бред), Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). При исследовании крови — лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, Выделяется незначительное количество зловонной мутной жидкости цвета мясных помоев иногда с пузырьками газа, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.
Особенности местного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.
хирургическое пособие включает в себя: трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие и дренирование флегмоны (ревизия всех клетчаточных, вовлеченных в воспалительный процесс) некротомия, некрэктомия, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поврхности 1% раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30-40 капель в минуту. Непременным условием метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд. Местная оксигенотерапия раны проводится также 3% раствором перманганата калия. Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей. ФТЛ — УФ облучение раны.
Особенности общего лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.
под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. histoliticus, Cl. septicum ). До выяснения возбудителя заболевания Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 минут вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или (и) капельно внутривенно.
Особенности общего лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами
антибактериальную терапию у больных с анаэробной инфекцией необходимо проводить с использованием антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с метронидазолом или другими препаратами этой группы (тинидазол, нитазол), а так же с сульфаниламидными препаратами. Последние, ингибируя пенициллиназу – фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии
Антитоксическая терапия (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей — до 4 л в сутки или по другим данным до 50 — 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики : фуросемид . ) Гипосенсибилизирующая терапия (антигистаминные преператы: димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 — 0,05 г 2-3 раза в день; при гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника — преднизолон по 30 мг внутривенно капельно) Общеукрепляющая терапия , направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности — назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу; обеспечивается покой и полноценное питание, витаминотерапия) Иммунокорригирующая терапию (применение иммуномодуляторов). К патогенетической терапии относится ГБО тканей.
Кожные покровы при ДВС-синдроме. Инфаркты кожи у больного со стафилококовым сепсисом
Набор инструментов, необходимых для разрез и дренаж абсцессов
1.Местная анестезия шприца, иглы, и ампула. 2. Скальпель и лезвие. 3. Hemostats. 4. Хирургические и анатомические щипцы. 5. Ножницы. 6. Иглодержатель. 7. Всасывания наконечник. 8. Полотенце зажимы. 9. Швы. 10. Стерилизованное Пенроуз резины слить 1/4 дюйма 11. Стерильная марля.
Основной набор хирургических инструментов. 1 — зажим типа «Корнцанг» (по Гросс-Майеру) прямой; 2 — бельевые цапки; 3 — зонд пуговчатый (Воячека); 4 — желобоватый зонд; 5 – набор хирургических игл; 6 — атравматическая игла с шовной нитью.
Набор для трахеостомии. 1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы; 2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи; 3 – расширитель трахеи; 4,5,6 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде.
источник
Презентация для школьников на тему «Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.
Выполнила: студентка 4 курса ЛФ МонгушСайлык
Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани и образованием полости, заполненной гноем. Флегмона – разлитое гнойное воспаление.
одонтогенные очаги: острая и обострившаяся периодонтит, острый периостит, пародонтит, перикоронарит, нагноившаяся радикулярная или фолликулярная киста, воспаление лунки после удаления зуба); гнойное воспаление лимфатических узлов – гнойные лимфадениты;
воспалительные заболевания слюнных желез – сиалоадениты, слюнокаменная болезнь; послеинъекционные абсцессы и флегмоны; переломы нижней челюсти, осложнённые нагноением костной раны, острым травматическим остеомиелитом или нагноением гематомы.
Абсцессы и флегмоны около верхней челюсти: подглазничной области (собачьей ямки); скуловой области; орбитальной области (верхний и нижний веки); височной ямки; подвисочной и крыло-небной ямок; твердого и мягкого неба.
II. Абсцессы и флегмоны около нижней челюсти: подбородочной и подподбородочной областей; щечной области; подчелюстного треугольника; крыловидно- челюстного пространства; окологлоточного пространства; подмассетриального пространства; зачелюстной ямки.
III. Абсцессы и флегмоны дна полости рта: абсцессы и флегмоны верхнего отдела дна полости рта; абсцессы челюстно-язычного желобка; абсцессы и флегмоны нижнего отдела дна полости рта; IV. Абсцессы и флегмоны языка: абсцессы собственно языка; флегмоны корня языка.
V. Абсцессы и флегмоны шеи: поверхностные; глубокие; клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка; клетчаточного пространства вокруг трахеи и пищевода; предпозвоночного клетчаточного пространства.
С преобладанием явлений экссудации: серозные; гнойные. С преобладанием явлений альтерации – гнилостно-некротические флегмоны. Флегмоны: поверхностные; глубокие.
выраженная асимметрия лица; гиперемия кожи без четких границ; отечность кожи подкожной клетчатки; кожа лоснится, трудно собирается в складку; сглаженность естественных складок и углублений; умеренная боль; лимфатические узлы увеличены и резко болезненны.
асимметрия лица незначительная, изменения кожи малозаметны или их нет; обращает на себя внимание плотные болезненные инфильтраты; общая интоксикация организма.
Жалобы: на появление болезненной припухлости в той или иной области, боли (чаще пульсирующие), повышение температуры тела и озноб, слабость, недомогание, головная боль. При обследовании больного определяется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей пораженной области. Вначале инфильтрат плотный, болезненный при пальпации, кожа над ним напряжена в складку не берется, лоснится, гиперемирована, горячая на ощупь. Позже в центре происходит размягчение, определяется флюктуация.
В общем анализе крови: лейкоцитоз; ускоренное СОЭ до 30-40 мм/ч; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; уменьшение или исчезновение эозинофилов.
Границы области: сверху — нижний край глазницы, снизу — альвеолярный отросток, верхней челюсти, внутренняя – боковая граница носа, наружная -скулочелюстной шов. Источниками инфицирования прослоек межмышечной клетчатки, заполняющих эту область мимических мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапикальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация мягких тканей передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены. Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, при развитии тромбофлебита оценивается как очень серьезный.
Поднижнечелюстная область ограничено: латерально-внутренней поверхностью тела нижней челюсти, медиально-передним и задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху – глубоким листком собственной фасции шеи, которая покрывает челюстно-подьязычную мышцу и подьязычно-язычную мышцу; снизу – поверхностный листок собственной фасции шеи, прикрепляющийся к телу нижней челюсти. Поднижнечелюстное пространство выполнено поднижнечелюстной слюнной железой и рыхлой клетчаткой, среди которой расположены лимфатические узлы. Здесь проходят лицевая артерия и нервы. Поднижнечелюстное пространство имеет сообщение с другими клеточными пространствами: с подъязычной – по ходу поднижнечелюстного пространства, с крыловидно-челюстным и передним отделом окологлоточного пространства. Флегмона поднижнечелюстного пространства наиболее часто встречается среди всех других околочелюстных флегмон.
Причиной ее возникновения является обычное воспаление периапикальных тканей. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крылочелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям. Флегмона поднижнечелюстного пространства поверхностная. Инфильтрат отграничен мягкотканными образованиями: шейной фасцией, тонкой подкожной мышцей, слоем подкожной жировой клетчатки и кожи. Поэтому признак воспалительного инфильтрата резко выражен: конфигурация лица больного всегда изменена, определяется значительная асимметрия лица. Рот больной открывает свободно, или несколько ограниченно. Боль при глотании. Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно-воспалительные процессы данной локализации могут осложняться передним медиастинитом. Оперативный доступ – наружный в поднижнечелюстной области, отступя на 2 см от нижнечелюстного края. Длина разреза – 6-7 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностную фасцию шеи. В ходе оперативного вмешательства обнаруживают, перевязывают и пересекают лицевую артерию и вену. Проводят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. Дренирование гнойного очага проводят активным сдвоенным трубчатым перфорированным дренажом.
Дно полости рта следует разделять на два этажа, границами верхнего этажа являются: сверху – слизистая оболочка дна полости рта; снизу — челюстно- подъязычная мышца; спереди и снаружи – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху – челюстно-подъязычная мышца; передне-наружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростка и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу – кожа поднижнечелюстной и подбородочной областей. Между мышцами, составляющими дно рта, имеется ряд межмышечных клетчаточных пространств подбородочной и два поднижнечелюстных треугольника. Эти межмышечные и межфасциальные пространства не являются замкнутыми. Развивающиеся здесь гнойные процессы могут свободно распространяться, в частности, в окологлоточное пространство. Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжении из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.
. Клиническое течение флегмон дна полости рта тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении языком. Из-за механического сдавливания гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника возникает затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больного вынужденное – он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной области возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат, резко болезненный. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены, на боковых поверхностях – отпечатки зубов. Язык выступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Отмечается резкий отек тканей подъязычной области.
Лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации в острой фазе заболевания включает мероприятия, направленные на снижение вирулентности инфекционного начала и интоксикации, нормализацию иммунологической реактивности организма, поддержание функций жизненно важных органов и систем, а в подострой фазе — на активизацию репаративных процессов и скорейшее восстановление функций зубочелюстной системы.Снижение вирулентности инфекционного начала достигается эвакуацией гноя из инфекционно-воспалительного очага, применением антибактериальных препаратов, специфических антитоксических сывороток. Принцип «ubipus, ibievacuo» реализуется: 1) вскрытием гнойно-воспалительного очага в околочелюстных мягких тканях путем послойного рассечения и расслоения их; 2) дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения; 3) у больных с одонтогенными флегмонами устранением первичного очйга инфекции в пародонте — причинного зуба путем удаления его либо дренирования через канал корня.
При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому, при использовании которого: 1) путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким; 2) повреждение органов и важных в функциональном отношении структур (сосуды, нервы) при рассечении тканей наименее вероятно; 3) послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен; 4) обеспечиваются наилучшие условия для оттока гнойного экссудата.При вскрытии флегмоны кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают от места прикрепления к кости (височная, медиальная, крыловидная, жевательная мышцы) или расслаивают мышечные волокна (височная, челюстно-подъязычная, щечная мышцы) с помощью кровоостанавливающего зажима. Исключение составляют подкожная мышца шеи и че- люстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного протока слюнных желез расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.После вскрытия флегмоны струей изотонического раствора натрия хлорида или раствора антисептика с помощью шприца эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Операционную рану дренируют: 1) марлевыми турундами, ленточными дренажами из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывают стерильную ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, обеспечивающим осмотическое дренирование paHbij 2) углеродными адсорбентами в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна; 3) диализом операционной раны через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инстиллируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания; 4) прерывистой или постоянной аспирацией экссудата из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.
При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении. С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) рекомендуется местно применять протеолитические ферменты в растворе или иммобилизованные на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера.Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации, когда целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, положительно влияющими на течение репаративного процесса. Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалитель- ного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизне-способных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.
Антибактериальную терапию на первом этапе лечения осуществляют с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний к антибиотикам, согласно которым к препаратам выбора первого ряда относят ампициллин, пенициллин, ванкомицин, амоксициллин, эритромицин, бисептол. На следующем этапе антибактериальную терапию планируют с учетом результата бактериологического исследования с целью определения вида возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Если лабораторная база не позволяет исследовать анаэробную микрофлору, то при назначении антибактериальной терапии больным с гнилостно-некротическими флегмонами следует ориентироваться на сводные данные В.В. Теца об антибактериальных препаратах, наиболее эффективных при анаэробной инфекции,— метронидазоле и его производных (нитазол, тинидазол), левомицетине, пенициллине, ампициллине, цефокситине, тетрациклине и клиндамицине. При тяжелом течении заболевания антибиотики применяют в ударных дозах и только парентерально. Антибиотики пенициллинового ряда целесообразно назначать вместе с аминогликозидами (стрептомицин, гентамицин, канамицин, неомицин) или сульфаниламидами, которые, ингибируя пенициллиназу — фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии. Нормализация иммунологической реактивности при гиперергическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг достигается проведением гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные фенилпропио- новой, фенилуксусной кислот (ибупрофен, индометацин), антигиста-минные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).
источник
Лектор: доцент Калиновский Д.К. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств и тканей, прилегающих к верхней и нижней челюсти: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Пути распространения гнойной инфекции (лекция для студентов 3 курса стоматологического факультета) Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Кафедра хирургической стоматологии
Ознакомить студентов с клиникой, диагностикой, хирургическими доступами при лечении флегмон и абсцессов различных локализаций, рассмотреть особенности течения и диагностики флегмон в зависимости от их локализации и распространенности.
Вступление Классификация Особенности течения и лечения абсцессов и флегмон клетчаточных пространств, прилежащих к верхней и нижней челюсти Клинические примеры Заключение
1 — Кости основания черепа 2 — Скуловая дуга 3 — Ветвь нижней челюсти 4 — Височная мышца 5 — Жевательная мышца 6 — Латеральная крыловидная мышца 7 — Медиальная крыловидная мышца 8 — Мышцы языка 9 — Глотка 10- Подчелюстная слюнная железа А — Поверхностная фасция височной области Б — Височная фасция В — Околоушно-жевательная фасция Г — Межкрыловидная фасция Д — Окологлоточная фасция 10
1 — Ветвь нижней челюсти 2 — Тело 2-го шейного позвонка 3 — Жевательная мышца 4 — Медиальная крыловидная мышца 5 — Шиловидный отросток и мышечный пучок 6 — Предпозвоночные мышцы 7 — Околоушная слюнная железа 8 — Глотка 9 — Сосудисто-нервный пучок шеи В — Околоушно-жевательная фасция Г — Межкрыловидная фасция Д — Окологлоточная фасция Е — Предпозвоночная фасция Ж — Глоточно-позвоночный отрог фасции З — Шилоглоточный отрог фасции (шило-диафрагма)
1) абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба) 2) абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки) 3) абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов) 4) абсцессы и флегмоны языка и шеи
I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны: 1) тканей, прилегающих к нижней челюсти 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих групп делится на: поверхностные (а- подглазничная, щечная; б- подчелюстная, подподбородочная, околоушно- жевательная области ) глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки; б- крыловидно- челюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта) II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-челюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.
одонтогенные — причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни интраоссальные — возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др. гингивальные — их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита мукостоматогенные — обусловлены наличием стоматитов, глосситов саливаторные — возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов тонзиллярно-глоточные риногенные отогенные
1-я группа (легкая) — больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области 2-я (средней тяжести) — больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях 3-я — тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и околонёбной ямками
Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.
Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rabor), местное повышение температуры тканей (calor). В то же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.
При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.
Ограничение открывания рта: 1 — regio temporalis ( подмышечное пространство), 2 — fossa infratemporalis, 3 — regio masseterica ( подмышечное пространство), 4 — spatium interpterygoideum et pterygomandibulare. Нарушение глотания из-за боли: 5 — spatium parapharyngeum, 6 — palatum molle, 7 — regio sublingualis, 8 — regio submandibularis, 9 — corpus et radix linguae. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — regio frontalis, 11 — regio temporalis ( подкожная клетчатка), 12 — regio palpebralis, 13 — regio zygomatica, 14 — regio infraorbitalis, 15 — labium oris superior, 16 — regio buccalis, 17 — labium oris inferior, 18 — regio mentalis
После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции : глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти.
При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной. К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод ( пункция ) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства, реализующего принцип «Ubi pus, ibi evacuo».
Доступы для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
Доступы для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся : флегмона (абсцесс) щечной области флегмона (абсцесс) подвисочной области крылонёбной ямки височной области скуловой области подглазничной области абсцесс твердого нёба.
Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распространением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование. Абсцесс, флегмона щечной области
Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации. Абсцесс, флегмона щечной области
Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные) Абсцесс, флегмона подвисочной и крыло-небной ямок
Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряжение кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами. Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга. Абсцесс, флегмона подвисочной и крыло-небной ямок
разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы. Вскрытие абсцессов и флегмон подвисочной и крыло-небной ямок:
Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Флегмона височной области
параллельно скуловой дуге над ней (1) веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков (2) дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцы к височной кости с рассечением апоневроза до кости (3) Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Вскрытие абсцессов и флегмон подвисочной и крыло-небной ямок: 1 2 3
Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Абсцесс, флегмона скуловой области
Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным. Абсцесс твердого неба
Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.
Флегмона подглазничной области.
Границы области: сверху – нижний край глазницы; снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя – боковая граница носа; наружная – скулочелюстной шов. Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.
Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.
Флегмона глазничной области. Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмо- на глазницы может явиться следствием гнойного тромбофле- бита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтоген-ной этиологии не бывает. Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва.
На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита. Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.
ЛЕЧЕНИЕ 1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов. 2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.
источник