135. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование мягкой консистенции. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы. Ваш диагноз:
а) опухоль поджелудочной железы;
б) абсцесс сальниковой сумки;
в) ложная киста поджелудочной железы;
г) истинная киста поджелудочной железы;
д) псевдотуморозмый панкреатит.
136. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз?
Стерильный панкреонекроз, геморрагическая форма, ферментативный перитонит.
137. В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена. Ваш диагноз?
а) перфоративная язва желудка, перитонит;
б) острая кишечная непроходимость;
г) желудочно-кишечное кровотечение;
Д) острый геморрагический панкреатит.( стерильный панкреонекроз)
138. У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд./мин., язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Mayo-Robson. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9х109/л. Какое объем консервативного лечения показано больной?
Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и определение концентрации панкреатических ферментов в крови. Повышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: паранефральная блокада, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал).
139. Какие дифференциально-диагностические симптомы позволяют поставить диагноз острого панкреатита:
140. Больная 40 лет поступила в клинику на 2-е сутки с момента заболевания. После осмотра и обследования поставлен диагноз панкреонек-роз. Состояние средней тяжести, выраженная ферментативная интоксикация, клиники панкреатогенного перитонита нет.
Какой метод лечения, угнетающий панкреатический протеиновый синтез, наиболее эффективен и доступен?
1) дренирование грудного лимфатического протока;
2) цитостатики;
3) локальная желудочная гипотермия;
5) лапароскопический перитонеальный диализ.
141. На 15-е сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются выраженные явления интоксикации, температура тела 39°С, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Диагноз?
2) абсцесс поджелудочной железы;
3) абсцесс сальниковой сумки;
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8690 — 
| 7117 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Абсцесс поджелудочной железы является опаснейшим заболеванием, развивающимся на фоне острого воспаления данного органа и скопления гнойного содержимого в образующихся полостях в тканевых структурах железы. В большинстве случаев, начинает развиваться после приступа острой формы панкреатита, образовавшегося на фоне алкогольной интоксикации организма. Несвоевременное лечение данной патологии, в большинстве случаев, вызывает летальный исход у пациента. В данной статье рассмотрим подробнее причины развития патологии, его симптоматические признаки проявления, методы диагностики и способы ее устранения.
Гнойный панкреатит поджелудочной железы, или по-другому абсцесс может сформироваться под воздействием целого списка провоцирующих факторов. Основными являются аномальные процессы в поджелудочной железе, развивающиеся с самого рождения и прогрессирование воспаления в области органов из системы ЖКТ. Более того, нагноение в области железы может спровоцировать следующие явления:
- чрезмерное употребление алкоголесодержащей продукции, прогрессирующая стадия алкоголизма, встречаемая чаще у мужчин, нежели у женщин;
- процессы общей интоксикации всего организма человека;
- прогрессирование вирусных инфекционных заболеваний;
- нарушение функциональности желчевыводящих протоков и желчного пузыря;
- патологические нарушения в системе органов ЖКТ, а также в печени;
- проведение различных операционных манипуляций на паренхиматозный орган;
- продолжительное употребление некоторых разновидностей медикаментозных средств.
Также к развитию абсцесса может привести развитие воспалительного процесса в области аппендикса.
Некоторые медицинские исследования показали, что абсцесс поджелудочной железы может развиться на фоне интенсивной активности панкреатических ферментов, вырабатываемых самой железой.
Это объясняется тем, что основная функция рассматриваемого органа заключается в секреции гормонального вещества — инсулина и панкреатических ферментов, принимающих активное участие в процессах пищеварительного тракта. Эти ферменты, попав в полость кишечника, начинают активироваться и расщеплять белки, жиры и углеводы, помогая организму полноценно усваивать данные компоненты. До того, как ферменты окажутся в кишечнике, они являются неактивными и безвредными.
Но, острый панкреатит, или же обострение хронического воспаления, ведет к сбою всех процессов в поджелудочной, что и вызывает преждевременную активацию панкреатических ферментов, когда они находятся еще в самой железе.
Все это становится провокатором развития процессов по самоперевариванию паренхиматозного органа. В результате воспаляются тканевые структуры органа, появляется серьезная отечность, нарушается их целостность и формируется абсцесс, ведущий к смертельному исходу.
Развитие гнойно-некротических процессов в полости паренхиматозного органа на фоне инфекционных либо вирусных заболеваний, происходит из-за проникновения возбудителей вовнутрь данного органа, посредством желчевыводящих протоков, что и способствует воспалению его тканевых структур.
Инфицирование железы может способствовать развитию гнойных очагов, которые с течением времени становятся все больше и, в конце концов, могут лопнуть. Такое явление обеспечит мгновенное распространение гнойных масс на близлежащие органы и ткани, обеспечивая развитие общего интоксикационного процесса.
В таких ситуациях, вероятность смертельного исхода приравнивается 100 процентам.
Диффузные гнойно-некротические процессы в паренхиматозном органе, носят название флегмоны поджелудочной железы. Развивается флегмона также под воздействием инфекционных возбудителей, на фоне некротических процессов, развивающихся после активации активности панкреатических ферментов. Все это может привести к необратимому нарушению функциональности и других внутренних органов, что без соответствующего лечения непременно приведет пациента к смертельному исходу. Поэтому очень важно обращать внимание на все проявляющиеся признаки нарушения функциональности паренхиматозного органа.
Развитие абсцесса может способствовать проявлению множества симптоматических признаков, таких как:
- постоянное чувство тошноты;
- регулярная интенсивная рвота, не приносящая облегчения общего состояния;
- снижение аппетита, вплоть до полной его потери;
- вздутие полости живота.
Важно отметить, что развитие данного патологического нарушения работоспособности железы, способствует интенсивному снижению веса на фоне нарушения функциональности и других органов пищеварительного тракта.
Более того, симптомы абсцесса поджелудочной железы могут проявляться следующими явлениями:
- появление болезненных приступов в области эпигастрия;
- учащение ритмичности пульса;
- ощущения озноба на фоне повышенной температуры тела пациента;
- тяжелое дыхание;
- уменьшение уровня АД;
- нарушения стула с развитием диареи либо запором;
- усугубление общего самочувствия больного.
При панкреатите гнойной формы течения, пациент постоянно ощущает дискомфорт, даже в моменты полного отсутствия болезненности в области эпигастрия. Данная патология вытягивает всю энергию и силы больного. При любом резком движении тела, или при кашле может появиться нестерпимая острая болезненность.
Медицинские ученые, на основании проведенных исследований, утверждают, что формирование абсцесса, в большинстве случаев, начинается на 2-3 неделе, после обостренного приступа панкреатического заболевания железы.
А первым симптоматическим проявлением гнойной формы панкреатической болезни, является возникновение острой боли в эпигастральной области с отдачей в лопаточную зону спины. Болезненность может иметь настолько интенсивный характер проявления, что пациенты часто не выдерживаю его и теряют сознание на фоне образования болевого шока.
Прогрессирующая стадия абсцесса характеризуется появлением на кожных покровах в пупочной области и зоне живота темных либо бордовых пятен. В более редких случаях, такие проявления могут возникать на боковых сторонах живота.
Выявление развития абсцесса возможно после проведения целого ряда диагностических процедур. Первым делом назначается сдача анализов крови на общее клиническое и развернутое исследование, а также сдача анализом мочи и процедура рентгенографии всех органов, находящихся в полости брюшины.
В некоторых случаях, для подтверждения диагноза, могут понадобиться и дополнительные методы исследований. В таких случаях, пациента отправляют на УЗИ, после проведения которого, врач может с точностью определить место гнойного поражения либо локализацию кистозных образований.
Кроме всего прочего, может применяться и лапараскопический метод обследования, позволяющий выявить стадию развития, разновидность и степень тяжести патологии, не используя хирургического вмешательства.
Бывают случаи, когда диагностика абсцесса становится очень трудной, по причине позднего обращения больного за медицинской помощью. На начальных этапах развития патологии, полную ее диагностику можно провести в обычных стационарных условиях.
В тяжелом случае, диагностирование гнойного панкреатита проводится в гастроэнтерологическом либо реанимационном отделении, что позволит спасти пациента от смертельного исхода.
Терапевтические методы лечения панкреатита с абсцессом проводятся только после госпитализации пациента в стационар, под четким контролем квалифицированных и компетентных специалистов. Принцип лечения заключается в применении голода, холода и покоя. Эти составляющих способны снять воспаление и нормализовать работоспособность поджелудочной железы.
Лечение абсцесса заключается в проведении процедур по очищению полости желудка с применением холодной воды, а также в полном покое.
Для снятия некоторых симптоматических признаков патологии и снятия воспалительного процесса, пациентам рекомендуется наложение холода на область расположения поджелудочной. Более того, рекомендуется раздельное щелочное питье, в качестве которого можно использовать минеральную воду без газов, а также соблюдение строгого диетического рациона питания.
Легкая форма гнойного заболевания лечится посредством постановки капельниц с обезболивающими и мочегонными препаратами, необходимыми для снятия отечности. Наиболее эффективными обезболивающими средствами считаются Гепарин и Новокаин, а среди препаратов, обеспечивающих снижение секреторной функциональности железы, наилучшей эффективностью обладает Алмагель, Трасилол и Ринисан.
Тяжелые формы абсцесса, сопровождающиеся кровоизлияниями и формированием многоочагового поражения поджелудочной, требуют неотложного проведения операции. Противопоказанием к подобному методу лечения может быть только крайне тяжелое состояние человека и высокая вероятность смертельного исхода до окончания оперативного вмешательства.
Одним из самых современных способов проведения операции на поджелудочную железу, является лапаратомическое вмешательство, которое посредством проделывания маленького отверстия в брюшной полости, позволяет достичь очага поражения и ликвидировать его, не разрезая брюшную полость. Ход данного оперативного вмешательства контролируется при помощи специального аппарата, который одновременно ведет полное сканирование оперируемого органа.
Развитие гнойного панкреатита является весьма серьезной патологией, так как его осложнения являются не совместимыми с жизнью человека. Поэтому только своевременная диагностика и квалифицированное лечение помогут избежать осложнений и сохранить жизнь пациенту.
источник
Деструктивные осложнения острого панкреатита являются частой причиной летальных исходов при асептическом (неинфекционном) воспалении поджелудочной железы. Несмотря на достижения в области консервативного и оперативного лечения заболевания, показатели смертности в случае развития патологических гнойно-септических процессов в самой железе, окружающих ее органах и тканях все еще пугающе высоки.
Острый панкреатит характеризуется фазовым течением и многообразием видов осложнений — патологических изменений в тканях поджелудочной железы и близлежащих органов.
Гнойные осложнения панкреатита развиваются вследствие агрессивного действия на ткани поджелудочной железы и соседних органов панкреатического сока, крови и лимфы, а также присоединения к воспалительному процессу вторичной инфекции.
Гнойно-септические осложнения воспаления поджелудочной железы:
- ферментативный разлитой перитонит (обширное воспаление серозных оболочек брюшины и брюшных органов);
- абсцессы (изолированные гнойные полости) стенок брюшной полости, брюшины и двухслойной ткани, покрывающей органы брюшной полости;
- абсцессы соединительнотканной капсулы поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и сальниковой сумки;
- забрюшинная флегмона (воспаление забрюшинной клетчатки);
- гнойный паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки);
- абсцессы печени;
- гнойный медиастенит (воспаление средостения);
- абсцедирующая пневмония (абсцесс легкого);
- реактивный гнойный плеврит (воспаление оболочки легкого);
- фибринозный перикардит (воспаление наружной оболочки сердца);
- сепсис (заражение крови).
Ранние осложнения острого панкреатита могут развиться на первых этапах поражения поджелудочной железы, чем сильно осложняют течение болезни.
К ним относятся следующие патологии:
- шок;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- спазм бронхиальной мускулатуры и кровеносных сосудов легких;
- острую печеночную и почечную недостаточность;
- сердечно-сосудистую недостаточность;
- отек головного мозга;
- тромбоз предлежащих сосудов и вен;
- парез (паралич мускулатуры) кишечника;
- интоксикационные психозы.
К поздним осложнениям острого панкреатита относят все виды гнойно-септических поражений, связанных с панкреонекрозом железы, а также:
- кисты;
- свищи;
- внутренние полостные и наружные кровотечения;
- сдавливание общего желчного протока, выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;
- механическую желтуху;
- множественные поражения нервов (полиневрит) вследствие длительной интоксикации организма.
Постнекротические осложнения острого воспаления поджелудочной железы:
- локальные и обширные гнойно-некротические поражения органов и систем человека;
- острые жидкостные скопления в брюшной полости;
- ложные кисты больших размеров;
- полиорганная недостаточность (нарушение функций нескольких органов и систем одновременно).
Неправильную работу поджелудочной железы, излишнее производство ферментов, затруднение оттока панкреатического сока и развитие осложнений вызывают:
- инфекции;
- заболевания кишки прямой, тонкой или двенадцатиперстной;
- злоупотребление алкогольными напитками;
- неполноценное питание;
- нервно-психические перегрузки;
- глистные инвазии.
Обратный ток желчи и пищеварительных соков при осложнениях острого панкреатита, а также повышенное давление ферментативной жидкости приводят к изменениям в протоковой системе поджелудочной железы, инфильтрации (просачиванию) панкреатического секрета в клетки органа и их самоперевариванию. Этот процесс относится к трупным изменениям в органе.
Ферменты, попадая в большом количестве в кровоток, вызывают сужение просвета сосудов, повреждение их стенок и разрывы капилляров. Это провоцирует спазм артерий, образование тромбов, кровоизлияния, отек и некроз (отмирание) тканей поджелудочной железы.
Деструктивные гнойные осложнения провоцируются деятельностью стафилококков, стрептококков, грибков, кишечной инфекции (кишечной палочки) и другой патогенной микрофлоры, обитающей в желудочно-кишечном тракте и кровеносной системе человека.
Острый панкреатит и его осложнения характеризуются рядом признаков, указывающих на заболевание.
Симптомы развития деструктивных изменений в поджелудочной железе:
- интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области;
- тошнота;
- многократная рвота без облегчения;
- тахикардия, боль за грудиной;
- повышение артериального давления;
- сухость слизистых оболочек;
- желтушность кожных покровов и белочной оболочки глаз (токсический гепатит);
- гиперемия лица (покраснение, вызванное переполнением сосудов кровью);
- цианоз (синюшная окраска) кожи живота и туловища;
- вздутие живота;
- одышка;
- лихорадка;
- потеря сознания.
В клиническом анализе крови отмечается изменения клеточного состава — аномально низкое количество лимфоцитов, лейкоцитоз.
- лимфоциты — 1,2 — 3,0х10*9/л;
- лейкоциты — 4,0 — 9,0х10*9/л.
При панкреатическом синдроме наблюдаются нарушения психики — это депрессия, страх, возбуждение, заторможенность.
Алгоритм диагностики осложнений острого панкреатита включает в себя сбор анамнеза и оценку клинической картины заболевания, установление факта перенесенного приступа, подтверждение диагноза, выявление признаков патологических изменений при помощи неинвазивных и малоинвазивных методов исследований.
Следующие исследования назначаются при стандартном обследовании в случае осложнения острого панкреатита:
- общий клинический и биохимический анализы крови;
- анализ мочи;
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
Уточняющие методы исследований, проводимые при недостаточной информативности протокольного комплекса:
- лапароскопия;
- обзорная рентгенография брюшной полости;
- гастроскопия (ЭГДС);
- КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- рентгенография желудка;
- цистография с рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки.
источник
Абсцесс поджелудочной железы – это полость, заполненная гноем и некротическими массами в ткани железы. В подавляющем большинстве случаев развивается после острого алкогольного панкреатита. Характеризуется появлением лихорадки, опоясывающих болей, лейкоцитоза, опухолевидного образования в брюшной полости примерно через две недели после приступа панкреатита. Диагноз устанавливается после проведения УЗИ, МРТ или КТ брюшной полости, анализа биохимических и общеклинических параметров крови. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.
Абсцесс поджелудочной железы – тяжелейшее заболевание, которое развивается у пациентов, перенесших панкреатит (остро или повторное обострение) или панкреонекроз с формированием в железе отграниченной гнойной полости. Заболевание опасно для жизни пациента, а коварство его кроется в стёртости клиники на фоне антибиотикотерапии. Именно поэтому в современной гастроэнтерологии принято назначать антибиотики при панкреатите только при сопутствующем поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Все случаи повышения температуры и появления болей в животе в течение двух недель после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс. Единственный метод лечения, приводящий к выздоровлению – хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции летальность при данной патологии достигает 100%.
Абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне острого панкреатита, может образовываться при любой форме патологии, кроме отёчной; 3-4% случаев этого заболевания заканчиваются образованием абсцесса. Наиболее часто выявляется на фоне алкогольного панкреатита. Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе до конца не ясны. Предполагается, что инфекция может быть занесена током крови, при проколе псевдокист (если не соблюдается асептика), при формировании свища кисты с кишечником.
В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в 60% случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этого заболевания следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым. Развитию абсцесса способствуют тяжёлый панкреатит с более чем тремя факторами риска, послеоперационный панкреатит, ранняя лапаротомия, раннее начало энтерального питания, нерациональная антибиотикотерапия.
При возникновении острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями. При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса. Кроме того, при флегмоне в тканях могут формироваться множественные абсцессы.
Абсцесс поджелудочной железы формируется длительно – обычно не менее 10-15 дней. Таким образом, в течение двух-четырёх недель от начала панкреатита повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине живота. Боли носят опоясывающий характер, достаточно сильные. Больной обращает внимание на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Беспокоит тошнота, рвота, после которой во рту долго ощущается горечь. Налицо все признаки интоксикации. При пальпации живота обращает на себя внимание наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Абсцесс поджелудочной железы часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы (кишечник, желудок), поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит. Также гнойник изредка может прорываться наружу через кожу с образованием свища. При разрушении ферментами стенки сосуда может возникнуть сильное кровотечение, иногда с летальным исходом.
Диагноз абсцесс поджелудочной железы устанавливается специалистом в сфере общей хирургии после тщательного обследования больного. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия. Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.
Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка. Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком. При попадании контраста в полость абсцесса можно говорить о наличии свища. Также на снимках можно увидеть признаки сдавления кишечника, смещения органов. Левый диафрагмальный купол высокий, подвижность его ограничена, может быть выпот в плевральную полость.
УЗИ поджелудочной железы, КТ органов брюшной полости позволит определиться с локализацией и размерами очага, количеством абсцессов. При необходимости возможно одновременное проведение чрескожной пункции с аспирацией, исследованием и посевом содержимого. Дифференциальный диагноз проводят с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом.
Лечение осуществляет абдоминальный хирург. Абсцесс является абсолютным показанием к санации и дренированию. Практика показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в 40% случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.
Во время операции производится внимательный осмотр окружающих органов, забрюшинной клетчатки на предмет вторичных абсцессов. Параллельно пациенту назначается антибиотикотерапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.
Поскольку причины образования абсцессов поджелудочной железы до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза. Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.
Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет 100%, после проведения операции выживаемость достигает 40-60%. Исход заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения. Чем раньше поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше отдалённые результаты.
источник
Деструктивный панкреатит — ограниченный или распространенный некроз поджелудочной железы, при котором в процесс часто вовлекается парапанкреатическая, паракольная, паранефральная клетчатка. Геморрагическая имбибиция, некроз клетчатки и тканей железы различны по распространенности и в начальном периоде они стремительны.
Однако уже к концу 1-й недели болезни распространенный панкреонекроз в 85 %, а ограниченный в 15 % случаев становятся инфицированными (Савельев B.C. и др., 2000). Гнойный процесс в железе, парапанкреатической, паракольной клетчатке может получить значительное распространение в соответствии с объемом некротических изменений.
Гнойно-некротические изменения могут быть ограниченными (абсцесс) или диффузными (флегмона). Даже при флегмоне очаг может быть локализованным в пределах некроза и отграниченным от здоровых тканей в результате лейкоцитарной инфильтрации, грануляционного вала в отличие от абсцесса, который имеет сформировавшуюся соединительнотканную капсулу в более поздние сроки заболевания.
Таким образом, панкреатогенный абсцесс, флегмона являются следствием инфицирования некротизированных тканей как в самой железе, так и в жировой клетчатке и развиваются через 1—3 нед от начала заболевания. В этот период отмечают выраженную системную воспалительную реакцию, инфекционно-токсический шок, полиорганную недостаточность. Гнойные осложнения становятся основной причиной смерти, их доля в обшей летальности при панкреатите достигает 80 % (М.И. Филимонов и др., 2000).
Инфицированные очаги некроза подвергаются распаду под влиянием гноеродной флоры с формированием гнойных полостей. Полости содержат распадающуюся железистую, жировую ткань, гной в виде грязно-серой массы с неприятным запахом, которая не выходит за пределы очагов некроза в поджелудочной железе, окружающей клетчатке. Инфицированию могут подвергаться и скопления жидкости вследствие ферментативного воспаления в сальниковой сумке, с развитием в брюшной полости соответственно абсцесса сальниковой сумки, гнойного перитонита.
Чаще асептические скопления жидкости рассасываются, но в 10—15 % случаев они инкапсулируются через 6—8 нед. Ограниченные скопления жидкости могут существовать долго, но в 20—25 % случаев они нагнаиваются с соответствующей клинической картиной воспаления. При остром деструктивном панкреатите инфицирование очагов некроза, скоплений жидкости (экссудата, транссудата) может произойти на любом этапе болезни. Нагноение таких ограниченных жидкостных образований с формированием абсцессов происходит в разные сроки от начала острого деструктивного панкреатита, порой после клинического улучшения.
Инфицирование поджелудочной железы происходит эндогенным путем — восходящая инфекция из желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом, лимфогенным и гематогенным путем. Важную роль играет транслокация микрофлоры из кишечника.
Микрофлора при гнойных постнекротических осложнениях включает в себя широкий спектр возбудителей. В основном это грамотрицательные энтеробактерии родов Escherihia, Ciforacter, Enterobacter, Proteus. В монокультуре наиболее часто встречаются кишечная палочка (61,2 %), ацинетобактер (12,8 %), протей (9,1 %), энтерококк (8,7 %) и др., в ассоциациях: кишечная палочка, протей (31,2 %); кишечная палочка, ацинетобактер (24,1 %); кишечная палочка, ацинетобактер, энтерококк (12,4 %) и др. Наиболее частыми представителями граммположительной флоры являются золотистый и эпидермальный стафилококк.
Морфологические изменения при остром гнойном панкреатите весьма разнообразны. Процесс может быть диффузным и очаговым, флегмонозным и абсцедирующим, но всегда имеется сочетание гнойно-воспалительных и некротических изменений.
При инфицировании небольших изолированных очагов (мелкоочаговый панкреонекроз) лейкоцитарные инфильтраты определяются только в головке, теле или хвосте железы или распространяются на весь орган. Они могут рассосаться с развитием соединительной ткани и рубцеванием, прорваться в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, либо формируется хронический абсцесс.
Значительно более выраженные изменения в поджелудочной железе происходят при инфицировании крупноочаговых некрозов. Железа напряжена, серо-красного или темно-красного цвета, межуточная ткань пропитана экссудатом с нитями фибрина. Сама паренхима бесструктурна, сосуды и жировые прослойки находятся в состоянии некробиоза. На этом фоне встречаются отдельные инфильтраты или гноем пропитывается вся железа.
Как правило, в процессе участвуют забрюшинная клетчатка и брюшина, покрывающая поджелудочную железу, в связи с чем процесс осложняется образованием абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны или развитием гнойного перитонита, абсцесса сальниковой сумки, флегмоны брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки.
Инфицирование зон некротической деструкции (инфицированный панкреонекроз) происходит в течение 7—10 дней, к 14—21 -м суткам наступает отторжение инфицированных очагов деструкции с формированием абсцесса поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной флегмоны или абсцесса (ранние гнойные осложнения панкреонекроза).
К этому сроку наметившееся, казалось, бы улучшение (стихание воспалительных явлений, уменьшение интоксикации, устранение гемодинамических нарушений) останавливается, вновь появляются высокая лихорадка, тахикардия, явления септического шока, полиорганной недостаточности.
При развитии гнойного процесса в поджелудочной железе состояние больных обычно тяжелое: интермиттирующая лихорадка с подъемом температуры по вечерам до 39-40 °С, быстро нарастающая интоксикация. В случае отграничения гнойного процесса общее состояние несколько улучшается и на первый план выступают признаки локального гнойника: лихорадка с большими размахами температуры, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В области надчревья начинает определяться инфильтрат, захватывающий иногда и мезогастрий.
Основные осложнения острого гнойного панкреатита — развитие абсцессов в железе, распространение процесса на забрюшинное пространство с образованием забрюшинной флегмоны, формирование ограниченного гнойника в сальниковой сумке с возможным прорывом в свободную брюшную полость.
Клиническая картина болезни в этот период зависит от осложнения и нарушения функции поджелудочной железы, для определения которой используют лабораторные методы. Изменения лейкоцитарной формулы обычно мало информативны. В отдельных случаях гнойного панкреатита отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом (до 90 %), лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако подобные изменения возможны и при любом другом остром гнойном процессе.
Оментобурсит, парапанкреатический инфильтрат развиваются, как правило, в случаях ограниченного вовлечения в воспалительно-деструктивный процесс парапанкреатической клетчатки. При этих формах панкреонекроза отмечается длительный болевой синдром, умеренная лихорадка (до 37,5—38,0 °С). В верхнем отделе живота появляется болезненный инфильтрат, что сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ.
При УЗИ определяют жидкостное образование без четкого отграничения от окружающих тканей. Лечение такого инфильтрата консервативное. При появлении высокой лихорадки, часто гектического типа, ознобов, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии, гипопротеинемии следует думать о нагноении инфильтрата, формировании абсцесса. Данные УЗИ, КТ, бактериологического исследования пунктата делают диагноз бесспорным. Инфицированный панкреонекроз появляется на 1—2-й неделе, абсцесс формируется на 2—4-й неделе заболевания.
У части больных с обширными гнойно-некротическими процессами в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкреатической, забрюшинной, тазовой клетчатке и брюшной полости развивается гнойная интоксикация с явлениями бактериально-токсического шока. Основные проявления такого шока: гипотензия (АД ниже 90 мм рт. ст.), сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, лактатный ацидоз, снижение парциального давления кислорода и истинного бикарбоната, олигурия (800 мл/сут и менее) как результат сниженной перфузии. Подобные циркуляторные расстройства сопровождаются нарушением сознания в виде интоксикационного делирия.
Гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и окружающих ее клетчаточных пространствах сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого зависит от обширности некроза и длительности заболевания.
Легкая интоксикации бывает при локализованных, ограниченных гнойно-некротических процессах в виде абсцесса поджелудочной железы и ограниченных абсцессов сальниковой сумки. Сохраняется нормальный уровень общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы с незначительным увеличением трансаминаз, умеренным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, нарастанием показателей ЛИИ и ЛфИИ.
Среднестепенный токсикоз является отражением более распространенных гнойно-некротических процессов, но, как правило, не выходящих за пределы парапанкреатической клетчатки (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом, обширная нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы).
У больных отмечают некоторое снижение уровня общего белка, повышение уровня мочевины, билирубина, увеличение трансаминаз, глюкозы крови, уровня средних молекул и некротических тел. Значительно возрастает лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Тяжелый эндотоксикоз бывает в основном при обширных, распространенных гнойно-некротических процессах с вовлечением в патологический процесс клетчаточных пространств, окружающих поджелудочную железу (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной), и сопровождающихся развитием гнойного перитонита в результате прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.
Проявлениями тяжелого токсикоза служат выраженная гипопротеинемия, повышение уровней мочевины, билирубина за счет как прямой, так и непрямой фракции, трансаминаз, глюкозы крови. Лейкоцитоз достигает 20 х 109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Значительно возрастают показатели ЛИИ и ЛфИИ.
Развитие гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях сопровождается определенными изменениями в иммунном статусе больных. Их выраженность зависит от распространенности и длительности процесса, возраста больных и сопутствующей патологии.
Локализованные, ограниченные гнойные процессы вызывают незначительные изменения в иммунном статусе больных. Их основное проявление — умеренное угнетение Т-клеточного звена иммунитета В гуморальном звене иммунитета отмечают незначительную активацию защитно-компенсаторных механизмов, некоторое повышение уровня В-лимфоцитов и иммуноглобулинов (IgG, IgM). ЦИК несколько превышают исходный уровень при сохраненной фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
Вовлечение в гнойно-некротический процесс не только поджелудочной железы и сальниковой сумки, но и окружающей парапанкреатической клетчатки сопровождается появлением признаков вторичной иммунодепрессии как Т-клеточного, так и В-гуморального звена иммунитета. Проявлением депрессии Т-клеточного звена является значительное снижение уровня Т-хелперов при выраженном росте уровня Т-супрессоров, снижение В-лимфоцитов и иммуноглобулинов. На этом фоне отмечается рост ЦИК и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
Наиболее тяжелые изменения в иммунном статусе отмечают в случаях вовлечения в гнойно-некротический процесс не только поджелудочной железы, сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, но и обширных зон забрюшинной клетчатки (клетчатка брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки и тазовая клетчатка). Наиболее значительные изменения в иммунном статусе происходят при проникновении гноя в свободную брюшную полость и развитии распространенного гнойного перитонита.
Для диагностики ранних гнойных осложнений панкреонекроза чрезвычайно важное значение имеют течение болезни и инструментальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ).
УЗИ показывает сформированные жидкостные образования, их «зрелость», секвестры, плотные включения и др.
При КТ поджелудочной железы и забрюшинного пространства выявляют жидкостные образования в раннем периоде заболевания — панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону. КТ позволяет оценить изменения в железе и забрюшинной клетчатке в сроки 3—10 дней, а также планировать чрескожную пункцию и/или дренирование жидкостных образований, уточнить хирургический доступ и объем оперативного вмешательства.
Более четкую дифференцировку плотных и жидкостных структур в поджелудочной железе, окружающих ее тканях, информацию о состоянии соседних органов дает МРТ.
Клиническая картина, данные УЗИ, КТ, МРТ позволяют определить деструкцию железы, окружающих тканей, жидкостные образования, предположить гнойный панкреонекроз и его осложнения. При пункции жидкостных образований получают экссудат для бактериоскопического и бактериологического исследования.
Показанием для пункции и чрескожного дренирования служат абсцессы поджелудочной железы, парапанкреатические абсцессы. Пункция гнойника, выполняемая под контролем УЗИ и КТ, имеет диагностическое и лечебное значение. При тонкоигольной пункции жидкостного образования получают материалы для бактериоскопического и бактериологического исследования. Выявление патогенной флоры еще до появления клинических признаков абсцесса указывает на инфицирование жидкостного образования в поджелудочной железе или окружающих тканях.
При пункции можно получить жидкое содержимое или густой гной. В пунктате могут быть плотные некротические массы. При густом гное, обилии некротических масс показано хирургическое лечение. При жидком содержимом проводят дренирование полости гнойника. При множественных ограниченных скоплениях жидкости с перегородками, карманами показано хирургическое лечение — вскрытие и дренирование гнойника.
Пункционное дренирование может быть методом подготовки больного к хирургической операции. Дренирование абсцесса, аспирация содержимого, повторные обильные промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов позволяют добиться санации и рубцевания полостей диаметром до 3 см. При тяжелом состоянии больных чрездренажная санация позволяет подготовить их к операции.
Абсцессография уточняет размеры, форму абсцесса, карманы, возможность сообщения гнойника с протоковой системой поджелудочной железы, органами желудочно-кишечного тракта. Повторные пункции, дренирование гнойника в ряде случаев приводят к спадению стенок, рубцеванию полостей, но при абсцессах больших размеров, как и при многокамерных гнойниках, адекватная санация недостижима.
При лапароскопическом исследовании в брюшной полости часто обнаруживают множество олеонекрозов и выраженный инфильтративно-воспалительный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
Информация, получаемая при использовании неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), значительно ограничивает показания к лапароскопии.
При обследовании больных переходят от простых методов к сложным, от неинвазивных — к инвазивным, от безопасных — к рискованным.
Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз служит показанием к хирургическому лечению на 2-й неделе заболевания. Инфицированные некротические ткани представлены серо-черной неоднородной замазкообразной массой, четких признаков демаркации нет. В ряде случаев определяют отграничение зоны некроза в виде грязной массы. При операции, проводимой в более поздние сроки, отграничение очагов некроза с гнойным содержимым четкое, иногда они представлены мелкими абсцессами. При поздних сроках (3-4 нед от начала заболевания) бывают уже сформированные абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки.
Лечение сформировавшихся абсцессов начинают с пункции и дренирования под ультразвуковым контролем. Неэффективность закрытого лечения служит показанием к операции.
При абсцессе поджелудочной железы, сальниковой сумки брюшную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разрезом, рассекают желудочно-ободочную связку. Образовавшееся в связке окно расширяют зеркалами, осматривают переднюю поверхность поджелудочной железы. При обнаружении некроза, абсцесса или диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма гнойного панкреатита), брюшину, покрывающую железу, рассекают по длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные участки железы удаляют. К местам рассеченной брюшины подводят 1-2 марлевых тампона и дренажную трубку.
Изолируют вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны путем предварительного подшивания рассеченной связки к париетальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза. Рану брюшной стенки послойно ушивают до места выведения тампонов.
При абсцессах поджелудочной железы по ее задней поверхности, когда гной в сальниковой сумке не определяется, рассекать париетальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через сальниковую сумку, нецелесообразно из-за опасности инфицирования брюшной полости. В подобных случаях абсцесс поджелудочной железы и парапанкреатическую клетчатку следует вскрыть внебрюшинно через поясничный разрез. Сальниковую сумку дренируют отдельно.
При гнойном панкреатите — асбсцессе сальниковой сумки дренируют сальниковую сумку (оментобурсостома), а забрюшинное пространство через люмботомический разрез дренируют.
Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не всегда удается полностью удалить некротические ткани, купировать воспалительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, сальниковую сумку, поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Для выполнения многократных этапных некрэктомии формируют оментобурсопанкреатостому с последующими многократными некрэктомиями участков поджелудочной железы и эндоскопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.
Оментобурсопанкреатостому формируют следующим образом. Из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие и прерывая сообщение сальниковой сумки со свободной брюшной полостью.
Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят в парапанкреатическую клетчатку трубку на глубину 1-2 см для дренирования. Верхний и нижний края сформированных складок-дубликатур подшивают к краям лапаротомной раны. Сформированная оментобурсопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки, а также для этапной некрэктомии с использованием лапароскопа, ректоскопа.
При распространенном перитоните сочетают формирование оментобурсо- и лапаростомы, как правило, при развитии распространенного гнойного перитонита на фоне деструкции поджелудочной железы.
Ограниченный перитонит только в верхнем этаже брюшной полости является показанием к однократной интраоперационной санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.
При распространенном гнойном перитоните с тяжелой эндогенной интоксикацией чаще накладывают лапаростому при помощи застежки-молнии.
В этих случаях в послеоперационном периоде необходимы максимальное отграничение очага деструкции в поджелудочной железе и этапные санации брюшной полости до ликвидации перитонита. Воспаление в брюшной полости разрешается значительно раньше, чем деструкция в поджелудочной железе, особенно при переходе гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.
Для санации используют ультразвуковую кавитацию (аппарат УРСК-7Н при частоте колебаний 26,5 кГц и амплитуде 0,04—1,1 мм в течение 5—6 мин).
При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы во время операции удаляют свободные некротические массы с последующей ультразвуковой санацией. Вмешательство на парапанкреатической клетчатке включает продольное рассечение брюшины по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.
План ведения больных с использованием оментобурсопанкреатостомы строится индивидуально. Со 2-го дня после операции с интервалом 24—48 ч регулярно выполняют этапные эндоскопические ревизии и санации сальниковой сумки, некрэктомии поджелудочной железы и санацию парапанкреатической клетчатки до получения клинического эффекта.
Санации осуществляют под внутривенным общим обезболиванием. Из сальниковой сумки удаляют тампоны и промывают ее раствором антисептика. В полость сальниковой сумки вводят стерильный жесткий эндоскоп (ректоскоп, бронхоскоп), осматривают зону поджелудочной железы, в случае необходимости выполняют некрэктомию и промывают образовавшиеся полости раствором антисептика.
Для этапной некрэктомии после операции используют биопсийные щипцы любого эндоскопического прибора. Ультразвуковую кавитацию проводят с помощью гибкого волновода.
Комплексное лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, иммунотерапию, коррекцию водно-электролитного баланса.
Антибиотики применяют с учетом их тропности к поджелудочной железе. Среди антибиотиков, создающих при внутривенном введении высокую МПК в крови и поджелудочной железе, основное место занимают фторхинолоны (ципрофлоксацин, флоксацин, пефлоксацин) и карбопенемы (меронем, именем/циластатин). Эти антибиотики перекрывают антибактериальный спектр в отношении устойчивости возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Возможно использование комбинации метронидазола и цефалоспоринов третьего-четвертого поколения.
При установлении диагноза панкреонекроза сразу же начинают профилактическое применение указанных антибиотиков. Для предупреждения гнойных осложнений операционной раны за 1 ч до операции или во время вводного наркоза внутривенно вводят суточную дозу одного из указанных антибиотиков. Антибиотикотерапию продолжают в послеоперационном периоде до полного удаления некротических масс, нормализации температуры тела с учетом чувствительности микрофлоры.
В качестве дезинтоксикационной терапии используют форсированный диурез, плазмаферез, гемофильтрацию. Обеспечивают энтеральное, зондовое, при необходимости парентеральное питание.
источник
История болезни
Острый панкреатит, отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение. Инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация
Место работы ПАТП-1, водитель
поступления 31 августа 1998 года
Диагноз направившего учреждения Острый панкреатит
Диагноз при поступлении Острый панкреатит
Основное заболевание Острый панкреатит; отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация.
При поступлении больной предъявлял жалобы:
— на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые,
Считает себя больным с 29.08.1998 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. В течение последующих суток никуда не обращался. 31.08.98 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в приёмный покой городской клинической больницы номер 9. По прибытии больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом — острый панкреатит.
ФИО родился в 1956 году, в городе Я*****ле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.
В школу пошёл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8 классов и в 15 лет поступил в СПТУ, которое спустя 2 года и окончил, освоив специальность водитель, автослесарь. По окончании учёбы с 1973 по 1975 года проходил воинскую службу в войсках ПВО, в качестве водителя. После демобилизации и по сей день работает водителем в ПАТП-1.
Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, корь, паротит. В 1990 году проходил консервативное лечение закрытого перелома лодыжек в хирургическом отделении БСМП. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно, выкуривает пачку сигарет в день.
Наследственность не отягощена.
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С.
Кожабледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчаткаумеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет..
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.
При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
Высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижних краёв лёгких
Над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 72 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется — они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.
Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/80 мм ртутного столба.
Границы относительной тупости сердца:
правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии.
верхняя — верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.
Контуры сердца и сосудистого пучка
на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
на 1 см кнаружи от левого края грудины
на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
на середине расстояния между парастернальной и срединноключичной линиями слева
на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии
Ширина сосудистого пучка во II межреберье — 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — передняя срединная линия на уровне IV межреберья
левая — в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии
верхняя — на уровне IV межреберья по левой окологрудинной линии
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений — 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.
Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка — подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
Стул оформленный, регулярный.
верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя — на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнкаперкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки.
Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Основное заболевание Острый панкреатит; инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация.
Сопутствующее заболевание Нет
Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования
1) Клинический анализ крови
4) Кровь на остаточный азот, ПТИ
5) Анализ мочи на диастазу
II. Инструментальные методы исследования
6) УЗИ органов брюшной полости
Дополнительные методы обследования
1) Общий анализ крови от 1.09.98
2) Общий анализ мочи от 1.09.98
Эпителиальные клетки 15-20 в поле зрения
Лейкоциты 1 — 2 в поле зрения
3) Моча на диастазу 256 единиц
4) Электрокардиограмма от 1.09.98
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту,
Поджелудочная железа увеличена: головка — 5,5 см, тело – 3,2 см, хвост – 4,0 см. Контуры железы неровные, нечёткие, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена.
Заключение: УЗИ-признаки острого панкреатита.
Клинический диагноз и его обоснование
— жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые, постоянные, тошноту, сухость во рту;
— истории заболевания — 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя;
— данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
— данных дополнительных методов исследования: увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 10 9 /л, УЗИ-признаки острого панкреатита;
я ставлю клинический диагноз:
Основное заболевание: острый панкреатит; отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение, инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация.
Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого панкреатита.
Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита.
Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и начинается обычно с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид – каллидин, который быстро превращается в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым, оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза.
Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке.
В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток освобождаются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов.
Общие изменения в организме обусловлены в начале ферментативной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление.
Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.
Комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния.
Анализ крови на ПТИ, остаточный азот
Повторное УЗИ органов брюшной полости
1. Для снятия и уменьшения болей и обеспечения нормальной эвакуации выработанных ферментов:
Sol. Baralgini 5 ml — 3 раза в день в/м
2. Для борьбы с ферментной токсемией:
Rp.: Sol. Phthoruracili 5% — 5 ml
3. В целях регуляции водно-электролитного баланса и снижения
Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml в/в капельно
4. Для профилактики возможных вторичных воспалительных
Rp: Bensilpenicyllini natrii 5000000 ЕД
D.s.: По 500000 ЕД разведённых на 5 мл 5% новокаина в/м
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Жалобы на редкие боли в области левого подреберья, тупые, усиливающиеся при пальпации.
Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба.
Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 72 в минуту.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в левом подреберье, где пальпируется инфильтрат. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.
Физиологические отправления в норме.
Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно
Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м
Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации.
Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба.
Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.
Физиологические отправления в норме.
Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно
Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м
Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД Sol.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации.
Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба.
Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.
Физиологические отправления в норме.
Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно
Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м
Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД
Прогноз в отношении жизни учитывая прогрессивную форму процесса неблагоприятный.
Прогноз в отношении выздоровления исходя из положительной динамики заболевания благоприятный.
Прогноз в отношении трудоспособности учитывая вид работы пациента — благоприятный.
ФИО 42 лет, доставлен бригадой СМП в больницу №9 1.09.1998 года с жалобами на боль в области левого подреберья, тошноту, сухость во рту.
Из истории заболевания известно, что 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя.
Из объективных методов — при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный.
При дополнительных методах исследования выявлено увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 10 9 /л, УЗИ-признаки острого панкреатита.
На основании вышеозначенных данных был поставлен диагноз: острый панкреатит, отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение, инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация.
В результате проведённой медикаментозной терапии состояние больного улучшилось, боль купирована, возникала только при пальпации, прошла тошнота. В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре и подготавливается к выписке.
1) Лекции по госпитальной хирургии
2) М. И. Кузин и соавт. «Хирургические болезни» М, 1986
3) П. Н. Напалков и соавт. «Хирургические болезни» М, 1976
4) В. С. Савельев «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» М, 1976
источник