Абсцесс подглазничной области и клыковой ямки

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы (margo infraorbitalis), нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти (processus alveolaris maxillae), внутренняя — край грушевидного отверстия (apertura piriformis), наружная — скулочелюстной шов (sutura zygomatico-maxillaris). Таким образом, положение этой области приблизительно соответствует «собачьей ямке» (fossa canina) верхней челюсти и передней стенке верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи).

Послойная структура. В подкожной клетчатке вблизи внутреннего угла глаза проходят конечные ветви лицевой артерии и вены (a. et v. angularis), анастомозирующие с ветвями глазной артерии и вены (a. et v. ophthalmica). В клетчатке находятся также волокна мимических мышц — скуловой (m. zygomaticus), щечной (т. buccinator) и мышцы, поднимающей угол рта (m. levator anguli oris). На 0,5-1,0 см ниже края глазницы располагается выходное отверстие подглазничного канала (foramen infraorbitale), через которое проходит чувствительный подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименные вена и артерия. Иннервация мимических мышц обеспечивается ветвями лицевого нерва (n. facialis).

Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 12 22 23 24 25 зубов, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс «собачьей ямки»): жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной области, которая может ирадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективно: умеренно выраженная асимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне так называемого «причинного зуба» сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гилеремирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подкожножировой клетчатке): жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век. Резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратомтиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек определяет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v. angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа — с развитием тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus), менингита, энцефалита.

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (в области «собачьей ямки»):

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата (рис. 24, А, Б).

3. Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) с помощью распатора или кровоостанавливающего зажима от передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 24, В).

4. Введение в область «собачьей ямки» ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 24, Г).

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подглазничной области:

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см (рис. 25, А, Б). Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области расслоением подкожножировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 25, В).

4. Введение в клетчатку подглазничной области (в полость гнойного очага) через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 25, Г).

5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

источник

Границами подглазничной области являются: сверху — нижний край глазницы; внутри — боковая стенка носа; снизу — альвеолярный отросток верхней челюсти; снаружи — скуло- челю- стной костный шов. На передней стенке верхней челюстной кости располагаются мягкие ткани. Каждая мимическая мышца имеет свой рыхлый фасциальный футляр, а между ними проходят тонкие прослойки жировой клетчатки, которые сообщаются между собой. Данные топографо- анатомические особенности подглазничной области обусловливают значительный отек мягких тканей при воспалении. В клыковой ямке расположен носогубный лимфатический узел, который принимает лимфу из поверхностных частей лица.

Основным и источниками инфицировани я являются верхние резцы, клыки и премоля- ры. При воспалительных процессах в этом лимфатическом узле возникают лимфадениты (се- розный и гнойный), периаденит или аденофлегмона.

Клетчаточное пространство подглазничной области из клыковой ямки через подглазнич- ный канал сообщается с клетчаткой орбиты. При тромбофлебите угловой вены лица поражают- ся вены орбиты, которые впадают в венозные синусы черепа.

Клиника. В начальной стадии развития воспалительный процесс локализуется в области передней поверхности верхней челюсти и верхней губы, напоминая острый гнойный периостит. В дальнейшем припухлость верхней губы увеличивается, а воспалительный инфильтрат может распространяться на всю подглазничную, щечную и скуловую области. Сглаживается носогуб- ная борозда, приподнимается крыло носа, появляется отек верхнего и нижнего века. Кожа под- глазничной области гиперемирована, в складку не берется. Воспалительный инфильтрат нахо- дится выше, чем при остром периостите. В связи с этим может возникнуть раздражение под- глазничного нерва, которое вызовет сильную боль. Открывание рта не нарушено. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в области клыковой ямки (рис.10.4.3).

Рис.10.4.3. Внешний вид больной с флегмоной подглазничной области справ а (а — вид спереди, б — сбоку).

Диагностика. В отличие от гнойного периостита верхней челюсти, при абсцессах и флег- монах подглазничной области отсутствует сглаженность (выбухание) слизистой оболочки по переходной складке. Воспалительные процессы в области носогубного лимфатического узла отличаются своей отграниченностью, затяжным течением, склонностью к рецидивам (если рас- павшийся лимфатический узел не был удален).

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

Лечение. Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах данной локализации заключается во вскрытии гнойного очага внутри — или внеротовым разрезом. Глубоко располо- женные гнойники вскрывают разрезом по переходной складке, кровоостанавливающим зажи- мом раздвигают мышцы и проходят в клыковую ямку. При поверхностной локализации гнойного процесса разрез кожи проводят по ходу носогубной борозды или параллельно нижнеглазнич- ному краю. Дренирование гнойного очага осуществляют перфорированной эластичной трубкой. Проводить активное дренирование гнойной раны не нужно, достаточно обильно промыть ее ан- тисептическими растворами.

Абсцесс ы и флегмоны скуловой области

Границ ы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхней границей являются передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты; передней — скулочелюстной шов; нижней — передневерхний отдел щечной области; задней — скуловисочный костный шов.

Клетчаточное пространство скуловой области сообщается с клетчаткой подглазничной, ви- сочной, щечной и околоушно-жевательной областей, подвисочной и височной ямками, глазницей.

Воспалительные процессы этой локализации наблюдаются при распространении гнойно- го экссудата из соседних областей, реже — после травмы. Основным одонтогенным источником инфицирования являются патологические процессы у верхних премоляров и первого моляра. У детей гнойники возникают при распространении воспалительного процесса от верхних молоч- ных коренных зубов. Мы наблюдали больных с нагноившимися врожденными кистами скуловой области, диагноз уточнен после фистулографии и проведения оперативного вмешательства.

Клиника . Клинически при абсцессах и флегмонах скуловой области в месте ее располо- жения определяется различной плотности болезненный инфильтрат, который вызывает при- пухлость, а также отек верхнего и нижнего века. Кожа над инфильтратом может быть гипереми- рована, напряжена. Открывание рта свободное. Лишь у некоторых больных при распростране- нии воспалительного процесса на верхний отдел жевательной мышцы или подвисочную ямку развивается воспалительная контрактура.

Лечение . Хирургическое вмешательство при гнойных процессах этой локализации про- водят со стороны кожных покровов по месту наиболее выраженной флюктуации. Расположение ветвей лицевого нерва можно не принимать во внимание. Наиболее часто разрез делают по ходу естественных складок кожи. При распространении воспалительного процесса в область верхнего отдела преддверия рта наружный разрез соединяют с внутриротовым, который про- водят по переходной складке. Для опорожнения гнойника его промывают антисептическим рас- твором. Дренирование гнойной раны осуществляют трубчатым перфорированным дренажем.

Флегмон ы глазниц ы

Границ ы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы. Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней челю- сти. В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной пазухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах.

Клиника . Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области доволь- но тяжелое. Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, го- ловной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюш- ный оттенок. Развивается хемоз — отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки. Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку ор- биты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом: на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При нали- чии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выра- женную боль на стороне воспаления.

При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диплопия, кото- рая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экс- судатом — понижение зрения, вплоть до полной его потери.

Лечение. Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гной- нику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

локом к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхнече- люстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 неде- ли рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому.

Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикрепления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рассекают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кос- ти, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг. Предла- гаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает поврежде- ние конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц.

Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой. Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в су- тки) антисептическими растворами.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 36 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, наружная — вертикальная линия, проведенная по скуло-верхнечелюстному шву к краю нижней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия.

В подглазничной области расположены следующие мышцы: поднимающая верхнюю губу; мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; малая скуловая мышца; большая скуловая мышца и мышца смеха. Между этими мышцами имеются рыхлые жировые прослойки, служащие путями, по которым распространяется воспалительный процесс. В подглазничной области за счет листков поверхностной фасции, покрывающих мимические мышцы, образуются три клетчаточных слоя. Помимо подкожной жировой клетчатки здесь имеются два межмышечных клетчаточных пространства: поверхностное и глубокое.

Поверхностное клетчаточное пространство располагается между кожей и мимическими мышцами — круговой мышцей глаза и мышцей, поднимающей верхнюю губу, в то время, как глубокое — располагается между мимическими мышцами и передней поверхностью верхней челюсти с клыковой ямкой. В глубокой клетчатке проходит vasa et п. infraorbitalis. клетчатка клыковой ямки, соединяющаяся с поверхностной клетчаткой
через щели между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой мышцей и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Вследствие этих связей одонтогенные абсцессы и флегмоны распространяются не только в клетчатке клыковой ямки, но и в подглазничной клетчатке, клетчатке щеки, боковой поверхности носа.

Соответственно расположению этих клетчаточных пространств выделяют поверхностные и глубокие флегмоны подглазничной области.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 15141312 | 22232425 зубов, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

Объективно: при поверхностной флегмоне отмечается резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничном области, отека век (а). При глубокой флегмоне подглазничной области отмечается умеренно выраженная асимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Из-за отека нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели. Носо-губная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация в области собачьей ямки вызывает боль. Свод преддверия рта в зоне так называемого «причинного зуба» сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая гиперемирована (б)

Внешний вид пациента с поверхностной (а) и глубокой флегмоной подглазничной области (б).

Пути распространения инфекции: щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, полость глазницы. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек определяет возможность распространения гнойно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа — с развитием тромбоза пещеристого синуса, менингита, энцефалита.

Техника: при поверхностной флегмоне подглазничной области используют внеротовой разрез длиной 2,5-3 см, который проводят по ходу носогубной складки. Вскрытие гнойного инфильтрата производят путем расслоения подкожно-жировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.

Схема вскрытия поверхностного абсцесса, флегмоны подглазничной области.

Вскрытие глубокой флегмоны подглазничной области (в области «собачьей ямки» проводят, используя внутриротовой доступ. Разрез слизистой и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти производят по переходной складке слизистой оболочки свода преддверия рта от 2-го резца до 2-го малого коренного зуба.

Схема вскрытия глубокого абсцесса, флегмоны подглазничной области.

Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» проводят путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) кровоостанавливающим зажимом или распатором по направлению к центру гнойника. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.

«Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», Сергиенко В.И. и др. 2005г.

источник

Тимофеев 1-3 том / том 1 / 09. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 9.4. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

После проведенного медикаментозного лечения уровень лизоцима в смешанной слюне и крови восстанавливается не ранее, чем через 2-3-4 недели после выписки больных (в зависи­мости от тяжести заболевания).

Следовательно, автором выявлено, что гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита — пониженного содержания лизоцима слюны и крови, который не устраняется традиционным медикаментозным лечением и требует назначения иммунокоррегирующей терапии.

Нами определена фармакокинетика антибиотика в крови и тканях воспалительного очага челюстно- лицевой области и шеи при его внутримышечном введении больным острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о це­лесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лим­фаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Поэтому при лечении все наши меро­приятия были направлены на повышение защитных сил организма больного (Тимофеев А.А., 1988).

♦ Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границами подглазничной области являются: сверху — нижний край глазницы; внутри -боковая стенка носа; снизу — альвеолярный отросток верхней челюсти; снаружи — скулоче­люстной костный шов. На передней стенке верхней челюстной кости располагаются мягкие ткани. Каждая мимическая мышца имеет свой рыхлый фасциальный футляр, а между ними проходят тонкие прослойки жировой клетчатки, которые сообщаются между собой. Данные топографо-анатомические особенности подглазничной области обусловливают значительный отек мягких тканей при воспалении. В клыковой ямке расположен носогубный лимфатический узел, который принимает лимфу из поверхностных частей лица.

Основными источниками его инфицирования являются верхние резцы, клыки и премоляры. При воспалительных процессах в этом лимфатическом узле возникают лимфадениты (серозный и гнойный), периаденит или аденофлегмона.

Клетчаточное пространство подглазничной области из клыковой ямки через подглазнич­ный канал сообщается с клетчаткой орбиты. При тромбофлебите угловой вены лица поража­ются вены орбиты, которые впадают в венозные синусы черепа.

Клиника. В начальной стадии развития воспалительный процесс локализуется в области передней поверхности верхней челюсти и верхней губы, напоминая острый гнойный периостит. В дальнейшем припухлость верхней губы увеличивается, а воспалительный инфильтрат может распространяться на всю подглазничную, щечную и скуловую области. Сглаживается носогубная борозда, приподнимается крыло носа, появляется отек верхнего и нижнего века. Кожа под­глазничной области гиперемирована, в складку не берется. Воспалительный инфильтрат нахо­дится выше, чем при остром периостите. В связи с этим может возникнуть раздражение под­глазничного нерва, которое вызовет сильную боль. Открывание рта не нарушено. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в области клыковой ямки.

Диагностика. В отличие от гнойного периостита верхней челюсти, при абсцессах и флегмонах подглазничной области отсутствует сглаженность (выбухание) слизистой оболочки по переходной складке. Воспалительные процессы в области носогубного лимфатического узла отличаются своей ограниченностью, затяжным течением, склонностью к рецидивам (если распавшийся лимфатический узел не был удален).

Лечение. Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах данной локализации заключается во вскрытии гнойного очага внутри- или внеротовым разрезом. Глубоко располо­женные гнойники вскрывают разрезом по переходной складке, кровоостанавливающим зажи­мом раздвигают мышцы и проходят в клыковую ямку. При поверхностной локализации гнойного процесса разрез кожи проводят по ходу носогубной борозды или параллельно нижнеглазнич­ному краю. Дренирование гнойного очага осуществляют перфорированной эластичной трубкой. Проводить активное дренирование гнойной раны не нужно, достаточно обильно промыть ее ан­тисептическими растворами.

♦ Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхней грани­цей являются передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты; передней — скулочелюстной шов; нижней — передневерхний отдел щечной области; задней — скуловисочный костный шов.

Клетчаточное пространство скуловой области сообщается с клетчаткой подглазничной, височной, щечной и околоушно-жевательной областей, подвисочной и височной ямками, глаз­ницей.

Воспалительные процессы этой локализации наблюдаются при распространении гнойно­го экссудата из соседних областей, реже — после травмы. Основным одонтогенным источником инфицирования являются патологические процессы у верхних премоляров и первого моляра. У детей гнойники возникают при распространении воспалительного процесса от верхних молоч­ных коренных зубов. Мы наблюдали больных с нагноившимися врожденными кистами скуловой области, диагноз уточнен после фистулографии и проведения оперативного вмешательства.

Клиника. Клинически при абсцессах и флегмонах скуловой области в месте ее располо­жения определяется различной плотности болезненный инфильтрат, который вызывает при­пухлость, а также отек верхнего и нижнего века. Кожа над инфильтратом может быть гиперемирована, напряжена. Открывание рта свободное. Лишь у некоторых больных при распростране­нии воспалительного процесса на верхний отдел жевательной мышцы или подвисочную ямку развивается воспалительная контрактура.

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных процессах этой локализации про­водят со стороны кожных покровов по месту наиболее выраженной флюктуации. Расположение ветвей лицевого нерва можно не принимать во внимание. Наиболее часто разрез делают по ходу естественных складок кожи. При распространении воспалительного процесса в область верхнего отдела преддверия рта наружный разрез соединяют с внутриротовым, который про­водят по переходной складке. Для опорожнения гнойника его промывают антисептическим рас­твором. Дренирование гнойной раны осуществляют трубчатым перфорированным дренажем.

Границы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы. Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней че­люсти. В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной па­зухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах.

Клиника. Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области доволь­но тяжелое. Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, го­ловной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюш­ный оттенок. Развивается хемоз — отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки. Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку ор­биты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом: на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При нали­чии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выра­женную боль на стороне воспаления.

При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диплопия, кото­рая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экссудатом — понижение зрения, вплоть до полной его потери.

Лечение. Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхне­челюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 неде­ли рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому.

Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикреп­ления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рас­секают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг. Предла­гаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц.

Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой. Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сут­ки) антисептическими растворами.

♦ Абсцесс и флегмона щечной области

Границами щечной области является: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сооб­щается со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно-жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, подглазничной областью).

В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от ко­жи щеки, носа и век. При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, пе­риаденит и аденофлегмона.

Основными источниками инфицирования щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспали­тельный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно-жевательной об­ластей и подвисочной ямки.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подслизистым слоем и щечной мышцей.

Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усили­вающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтра­том напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации вос­палительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покро­вов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный ин­фильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. По мнению Н.А. Груздева (1978), предвестником гене­рализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики.

Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным до­ступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.

Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластич­ным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промы­ванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дре­нируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг.

♦ Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок

Границами подвисочной ямки являются: сверху — нижняя поверхность большого крыла основной кости; спереди — бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуло­вой кости; снизу — щечно- глоточная фасция; сзади — шиловидный отросток височной кости с от­ходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; изнутри — наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; снаружи — внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти.

Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком, внутрь от подвисочной ямки. Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверх­ность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости: сзади ямка отграничена кры­ловидным отростком основной кости и медиально- наружной поверхностью вертикальной части нёбной кости; сверху — нижней поверхностью тела и основанием большого крыла основной кости (рис. 9′.4.2). С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серпо­видной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами — с окологлоточными и крыловид­но- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные про­цессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости. Через крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами.

Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие корен­ные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней че­люсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое. Больно­го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а так­же боль при глотании. Далее температура тела повышается, головная боль усиливается. В некоторых случаях можно определить незначительно выраженные отек щечной, скуловой и ниж­него отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизис­той оболочки. При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно- воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительных процессов в крылонёбной и подвисочной ямках необходимо помнить, что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица в это время не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки — инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптома­тики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной бо­ли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглажен­ность и даже припухание области виска. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер.

Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали­тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке пред­дверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу. При рас­пространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные раз­резы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в поднижнечелюстной области.

♦ Абсцесс и флегмона височной области

Границами височной области являются : сверху и сзади — височная линия лобной и те­менной костей; снизу — подвисочный гребень основной кости; спереди — скуловая кость и скуло­вой отросток лобной кости; снаружи — скуловая дуга; внутри — височная площадка, которая обра­зована височной, теменной и основной костями. В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы); второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется до­полнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апо­невроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги); самый глубокий слой на­ходится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области рас­полагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височ­ной мышцей. Глубокие гнойно- воспалительные процессы этой области возникают между ви­сочной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.

Рис. 9.4.2. Схема расположения гнойных процессов:

а — в крыловидно- нижнечелюстном пространстве; б — в глубоком отделе околоушно-жевательной области; в — в окологлоточном пространстве; г — подвисочной ямке (по В.Ф. Рудько)

Клетчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно-жевательной области. Основ­ным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств.

Клиника. Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое. При распо­ложении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, сведение челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей. Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид «песочных ча­сов». Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация.

Лечение. При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи произ­водят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или па­раллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата. Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза. При распростране­нии воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта. Дренирование осуществляют эластичной перфори­рованной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта, а также через разрез в скуловой области. Гнойный очаг промывают путем активного введе­ния антисептического раствора.

♦ Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Границы.К околоушно-жевательной области относится часть лица, ограниченная свер­ху нижним краем скуловой дуги и скуловой костью, спереди — передним краем жевательной мышцы, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, сзади — наружным слуховым проходом и задним краем ветви нижней челюсти. В клинике целесообразно выделять поверхностные и глу­бокие абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. При поверхностных воспали­тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушно-жевательной фасцией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы, при глубоких (субмассетериальных) — между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы (рис. 9.4.3). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных забо­леваний (раздел 9.2 данного руководства).

Рис. 9.4.3. Схема расположения гнойных процессов: а, з — височной области; б — подвисочной ямки; в — крыловидно- нижнечелюстного пространства; г — дна полости рта; д — окологлоточного пространства; е — глубокого отдела околоушно-жева-тельной области; ж – паротонзил-лярный

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зубах мудрости. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.

Клиника. Пальпаторно определяются болезненный инфильтрат, флюктуация. Открыва­ние рта мало затруднено, если гнойно-воспалительный очаг локализуется между околоушно-жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по ли­нии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти). Клини­ческие признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти.

Лечение. При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое тече­ние заболевания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничи­вается пределами жевательной мышцы, кожа под ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку. Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника. Характерным клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение открывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность.

При поверхностном расположении гнойно- воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспалительных про­цессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез де­лают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на 1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы. Дренирова­ние осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промы­ванием (вакуум- отсосом) содержимого гнойной раны.

♦ Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границами позадичелюстной области являются: сверху — нижняя стенка наружного слу­хового прохода; спереди — задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу — нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади — сосцевидный отросток ви­сочной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри — шиловидный отросток височ­ной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи — околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно-жевательной об­ласти и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъ­юнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфи­цирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней че­люсти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др.

Клиника. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемирована, напряжена, в складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, по­вороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и ха­рактер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.

Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и мо­жет явиться причиной развития грозных осложнений.

Лечение. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разре­зом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно- жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гной­ному очагу. Если гнойно- воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно- нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

♦ Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двухбрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

источник

Приабсцессе клыковой ямки больные жалуются наболи в по­раженнойобласти. Вначале абсцесс клыковойямки может напоми­нать острыйгнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти.Появляется припухлость подглазничной и щечной

Области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сгла­живается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезнен­ная, кожа в цвете не изменена, в складку собирается.

Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине опреде­ляется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации.

При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие са­мопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диф­фузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распрост­раняющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфиль­тратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом.

В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой характер, чем при абсцессе.

Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем по кости проникают в клы-ковую ямку, давая отток гною.

Хирургическое вмешательство при флегмонеподглазничной об­ласти проводят так же, как при абсцессе, — разрезом от второгорезца до второго малогокоренного или первого большого коренного зуба, тупым путемпроходят по переднейповерхности верхней че­люсти,достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гнояиз раны в полостиртаили прирасположении экссудата ближе к кожным покровампроводят разрез параллельноподглазничному краю телаверхней челюсти. Возможнотакже вскрытиефлегмоны разрезомчерез кожупо носогубной борозде.

Из подглазничнойобласти гнойныйпроцесс нередко рапростра-няется на щечную, скуловую области,иногда вовлекается в процессклетчатка глазницы. Возможнораспространение инфекции по ходулицевойвены и возникновение тромбофлебитас последующим пе­реходом на синусы твердоймозговой оболочки, создающее угрозудляжизни больного.

Абсцесс и флегмонащечной области. Причинойгнойных забо­леваний щечной области являетсяраспространение инфекции отверхних или нижних большихили реже малых коренных зубов.Иногда абсцессили флегмона щечнойобласти развивается какосложнение острого гнойногопериостита верхней или нижней че­люсти в результате прорыва«периостального барьера».В некоторыхслучаях щечная область поражается в результатераспространенияинфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочнойямки.

Границами щечной области являются:верхняя — нижняя границаскуловой кости; нижняя — нижнийкрай основания нижней челюсти;

передняя — подглазничная область, область рта иподбородочныйтреугольник; задняя — передний край жевательноймышцы. К щеч-

Нои мышце снаружи прилегает подкожная клетчатка, внутри — подслизистая основа. В состав щечной области входит жировое тело щеки, которое заключено в фасциальныи футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой.

При абсцессе щечной области больные жалуются на незначи­тельные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироватья в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба — источника инфекции — в верхнем или нижнем отделе щечнойобласти. Незначительно выражен отекв прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При паль­пации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно верхней челюстихарактеризуется более выраженнымотеком тканей в его окружности, флюктуан,ия не всегда определяется, апальпируется лишь участок наибольшей болезнен­ности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Фор­мирование гнойника можетпродолжаться 1—2 неди более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцессазаполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистойоболочкой щеки, отличаетсязначи­тельной припухлостью в щечной области вследствие отека.Кожа несколько изменена в цвете —розовой окраски, в складкусобирается с трудом. Приощупывании в толще щеки определяетсяплотный инфильтрат, частоспаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти.Слизистая оболочка щеки резко пшеремирована,отечна,на нейвидны отпечатки зубов, отмечаетсяучасток болезненности.Через 2—3 дня отначала заболевания намечается размягчение в центральных отделахинфильтрата и появляется флюктуация. Иног­да образуетсянесколько сообщающихся между собой очагов раз­мягчения.

Прифлегмоне щечной области больные жалуютсяна резкие,самопроизвольныеболи, усиливающиеся при открывании рта и же­вании. Возникаютзначительной протяженности инфильтрат в щеч­ной области,выраженный отек окружающих тканей, распространя­ющийся нанижнее и верхнее веки, вследствие чегоглазная щель сужаетсяили полностьюзакрывается, на верхнюю, иногданижнююгубу, поднижнсчелюстнойтреугольник. Кожа в щечной области красного цвета,инфильтрирована, в складку не собирается. Наблю­даются отек игиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего сводапреддверия рта. Нередкослизистая оболочка выбухает и видныотпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.

Поверхностнорасположенный абсцессщечной области вскрывают в месте наибольшейфлюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближек слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полостирта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддвериярта и тупым путем проходят в полость

Гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также ста­раются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и околоушного протока данной железы. Иног­да прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внут-риротовым и внеротовым разрезами.

Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную об­ласть, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное про­странство.

Абсцесс подвисочнойямки, флегмона подвисочной и крыло-видно-небной ямок. Воспалительные процессы в подвисочной и крыловидно-небных ямках отличаются своеобразием. Причиной их чаше являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицированяи во время проведения тубераль-ной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают ге­матома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подви­сочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате рас­пространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и около­глоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клет-чаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности установить точную локализацию развивающихся здесь гнойных воспалительных процессов.

Подвисочнаяямка располагается уоснования черепа и отгра­ничивается от находящейся вышеи кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы:верхняя — височнаяповерхность большого крыла клиновиднойкости, внутренняя — латеральная пластинка крыловидногоотростка клиновидной кости и к рыловидно-глоточная частьмышечной оболочки глотки; пере­дняя — бугор верхнейчелюсти; наружная —ветвь нижней че­люсти. Кверху подвисочнаяямка сообщается свисочной областью,сзади и снаружи граничитс позадичелюстной областью, книзу икнаружи сообщается с крыловвдно-нижнечелюстным и с около­глоточным пространствами.Кнутри от подвисочнойямки находитсясообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка.Границами крыло­видно-небной ямки являются: передняя — подвисочнаяповерхностьтела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстнаяи глазничнаяповерхность большого крыла клиновидной кости;нижняя — устьекрыловидного канала; внутренняя ! — верхнечелюстнаяповерхностьперпендикулярной пластинки небной кости.Крыловидно-небнаяямка через нижнюю глазничную щель сообщаетсяс глазницей,круглое отверстие — с полостью черепа. Эти путиопределяютраспространение инфекции по’ венозной системе, в томчисле вкостномозговую 1 полость.

Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок\

При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в боль­шинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела вер­хней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение откры-вания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаружи­ваются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощу-пывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто опреде­ляется лишь болезненность на ограниченном участке.

При флегмоце подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании.

При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоуш-но-жевательной области в виде песочных часов, а также коллате­ральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степени). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.

Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. По­является припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состо­яние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40°С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются ин­фильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного от-

По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, выделяем абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.

ростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны под­височной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния боль­ного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, отступя кнаружи на 0,5 см позади скулоальвео-лярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавлива­ющего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.

Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же раз­резом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флег­мону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При прове­дении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловид­но-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскры­вают гнойник.

Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.

Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловид­но-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточ­ное пространства.

Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой моз­говой оболочки.

Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологло­точного пространств, а также из подвисочной ямки.

Границами височной области являются: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и

глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю ску­ловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка; внутренняя — чешуйчатая часть височной кости;

нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;

верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; пе­редняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небнои ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело щеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости.

Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.

В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы больных на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возра­стают. Появляется припухлость над скуловой дугой и захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, рапространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но в цвете изменена не всеща. Поверхностное рас-плавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или меж­ду пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее.

При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных простран­ствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают не­сколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой другой.

Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторич­ным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной ко­сти, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает про­гноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.

Абсцесси флегмона скуловой области. Эти процессы развива­ются при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица — подглазничной и щечной.

Границы скуловой области соответствуют расположению скуло­вой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя — скуловисочный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с клет­чаткой височной области, расположенной в передненижнем отделе под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь на­блюдаются флегмоны, редко — абсцессы.

Больные сабсцессом скуловой области жалуются на умеренные боли в пораженной области. В скуловой области имеется ограни­ченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро раз­мягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.

Больных с флегмоной» беспокоят самопроизвольные боли в ску­ловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную обла­сти. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височ­ную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется различ­ной протяженности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верх­него отдела жевательной мышцы. Нередко отмечается усиление болезненности при открывании рта. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экс­судат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гной­ного очага.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоуш­но-жевательную область, при длительном течении абсцессов и флег­мон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные заболевав ния языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной

Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных проме­жутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, сто­матологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого тон­зиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из под-подбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса

Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вер­тикальное переплетенные направления. Между ними нет значитель­ных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-языч­ными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мыш­цами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лим­фатические узлы.

Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка.

Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болез­ненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болез­ненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю повер­хность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда про­исходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспали­тельные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка.

Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных про­слойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч-ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии.

Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания.

Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выражен­ной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный.

Флегмона тела языка характеризуется распространением вос­палительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх —

до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более ин­тенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затрудненное дыхание.

Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треуголь­ников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области паль­пируется разлитой болезненный инфильтрат.

Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрак­тура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не поме­щается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприят­ный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруд­нено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распростра­нением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассе­чения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник.

Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раз­двинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральное и кзади — между подбород-чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дуго­образный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные проме­жутки корня языка.

Гнойные воспалительные процессы в языке могут распростра­няться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одно­временное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и ас­фиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-вос-

воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че-люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.

При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распростра­нение процесса на крыловидно-нижнечелюстиое и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пуч­ка, средостения.

Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens. Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с раз­витием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тка­ней и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-ниж-нечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65).

Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.

Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распро­страняется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не опреде­ляется, но часто отмечается крепитация.

Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. При­ем пищи и разговор затруднены, речь невнятная.

Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.

При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружны­ми разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а так­же вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече-люстные пространства.

Целесообразно проведение воротникового или дугообразного раз­реза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора-

доенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: рас­положенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая иди коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой се­роватую зловонную массу (см. рис. 65).

После операции благоприятное течение заболевания характеризу­ется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторга­ются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран про­текает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восхо­дящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание мо­жет осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.

Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных.

Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазнич­ной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распростра­ненные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще про­цесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти.

При распространении процесса из подглазничной области в щеч­ную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гной­ных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одно­временное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок не­редко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер-туры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалитель­ных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При дли­тельном заболевании развивается вторичный кортикальный остео­миелит чешуи височной кости.

Достаточно редко процесс из подвисочной, крыловидно-небной ямки, височной области спускается вниз в крыловидно-нижнечелю-стное, окологлоточное пространства, околоушно-жевательную об­ласть. В таких случаях описанные методики вскрытия дополняют поднижнечелюстным подходом для опорожнения областей по на­ружной и внутренней поверхности ветви нижней челюсти, около­глоточного пространства.

Наиболее грозным осложнением флегмоны как подвисочной и крыловидно-небной ямок, так и подглазничной области является распространение инфекционно-воспалительного процесса в глазницу.

Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтоген-ных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или реже — нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области и подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром остео­миелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной па­зухи, наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспа­лительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.

Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка распо­лагается достаточно равномерно в окружности глазного яблока. В ди-стальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщаю­щейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной ямки.

Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсиру­ющего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобами, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета вслед­ствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, безболезненные. Слизистая оболочка конъюнктивы гипере-мирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (по­явление мушек перед глазами, двоение в глазах).

Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер:

пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалитель­ные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюн­ктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения (рис. 67). При исследовании глазного дна наблюдается расши­рение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения.

Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой обо­лочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.

При воспалительных заболеваниях в области глазницы проводят безотлагательное оперативное вмешательство. Гнойный очаг в за­висимости от локализации вскрывают разрезом в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, проходят тупым путем по костной стенке и проникают до жирового тела. Возможен оперативный подход в глазницу через врехнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность пройти в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнече­люстной пазухи. Некоторые авторы рекомендуют в случаях, ос­ложнившихся панофтальмитом, производить экзентерацию глазни­цы (удаление ее содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного ме­нингита. Иногда проводят оба разреза — наружным и через верхнечелюстную пазуху доступами в глазницу, создавая лучший отток экссудата.

Прогноз при флегмоне глазницы весьма серьезен, флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфек­ции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, го­ловной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота.

ОСЛОЖНЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ’

Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом. В случае распространения процесса возможны такие серьезные осложнения, как медиастинит, тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менин-гоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис.

Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица развивается при локализации гнойного процесса в поднижнечелюстной, около-ушно-жевательной, подглазничной, скуловой, височной областях. При гнойном расплавлении околочелюстных тканей гибнет омыва­емый гноем поверхностный участок кости.

Клиническая картина характеризуется отсутствием ре­гресса воспалительных явлений, гноетечением из раны, повтор­ными обострениями процесса. На рентгенограмме видны тонкие пластиночные секвестры по нижнему краю тела, наружной по­верхности ветви нижней челюсти, верхнеглазничному краю вер­хней челюсти, наружной поверхности тела скуловой и чешуе височной костей. При лабораторном исследовании крови обнару­живаются умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз. Диагностика осуществляется на основании клиниче­ской картины, рентгенологических и лабораторных данных.

‘ Аналогичные осложнения наблюдаются при одонтогенном остеомиелите, фурункулах, карбункулах, актиномикозе, роже, сибирской язве, гнойном и других формах паротита — см гл VI, VIII, IX, X.

Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица диффе­ренцируют от одонтогенного остеомиелита, актииомикоза, ту­беркулеза этой же локализации.

Лечение такое же, как при хроническом остеомиелите челюсти.

Осложнения вторичного кортикального остеомиелита челюсти бывают редко. Возможны повторные обострения, вовлечение в про­цесс новых участков кости, распространение гнойного процесса в прилежащие мягкие ткани и развитие абсцессов, реже — флегмон.

Медиастинит развивается на фоне распространенных флегмон:

дна полости рта; окологлоточного, поднижнечелюстного и других областей, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи. В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение гнойного процесса в глубокие отделы шеи (рис. 68). Различают передние, задние и диффузные медиастиниты.

Медиастинит возникает вследствие распространения гнойной ин­фекции по межмышечной и межфасциальной клетчатке из около­глоточного пространства по влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи в переднее средостение или от дна полости рта, корня языка через естественный барьер в области подъязычной кости в клетча-точное пространство между париетальными и висцеральными лис­тками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи в переднее средостение. Гнойный процесс вследствие распространения вдоль предпозвоночной фасции поражает заднее средостение. Диффузное распространение воспалительного процесса по межфасциальным ще­лям приводит к развитию тотального гнойного, нередко гнилостно-некротического медиастинита

Дата добавления: 2015-01-21 ; просмотров: 1385 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник