Абсцесс передней брюшной стенки история болезни

История болезни
Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии

Фамилия, имя отчество больного

Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии

I. Общие сведения о больном

3. Постоянное место жительства

4. Место работы, профессия, должность: пенсионерка.

5. Кем направлен больной: по выписке из 2 хир.отделения

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям:

Да, нет, через….часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

7. Дата и время поступления: 11.03.2011, 7:30.

8. Группа крови A(II) вторая; резус: Rh- (отрицательный).

9. Побочное действие лекарств (непереносимость):

10. Диагноз направившего учреждения: Заболевание сигмы.

11. Диагноз при поступлении: гранулирующая рана передней брюшной стенки

А) основное заболевание: вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

Б) сопутствующие заболевания: ХОБЛ сред. тяжести течения, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония II степени, риск III, II стадия, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

В) осложнения в течение данного заболевания:

12. Дата и название операции:

13. Послеоперационные осложнения:

14. Послеоперационные осложнения: отсутствуют

На наличие раны на передней брюшной стенке, боли в области раны, слабость, утомляемость, плохой аппетит, периодические боли и судороги в области левого бедра, потемнение в глазах, головокружение, бессонница.

III. История развития данного заболевания

Считает себя больной с 24 декабря 2010 года (95 суток), когда появились сильные спастические боли в нижней части живота, которые характеризовались возникающими тенезмами. За несколько дней до этого у нее возник запор. Вечером 24 декабря температура поднялась до 37,7°. Больная поставила очистительные клизмы, которые обеспечивали непродолжительный облегчающий эффект, и решила не обращаться за помощью в больницу, так как решила, что все пройдет само по себе. Так продолжалось до 9 февраля 2011 года, когда боли значительно усилились и больная потеряла сознание. Ее дочь вызвала скорую и больная была в экстренном порядке доставлена бригадой скорой медицинской помощи во 2-е хирургическое отделение ЖДБ и была прооперирована по поводу: Заболевание сигмовидной кишки, осложненное абсцессом брюшной полости. Во время операции провели резекцию сигмовидной кишки с наложением сигмо-сигмовидного анастомоза. На следующий день после операции у больной повысилась температура до 39,3°С, появилась лихорадка, тошнота, рвота, острая резкая боль в животе. 11 февраля 2011 года была проведена релапаротомия, в связи с недостаточностью сигмо-сигмовидного анастомоза и развитием серозно-фибринозного перитонита, в ходе которой было проведена резекция сигмо-сигмовидного анастомоза и наложение колостомы. С 11 февраля до 11 марта ее состояние постепенно улучшалось с тяжелого до средней степени тяжести, температура снизилась до 37°С, интенсивность болей уменьшилась.

11.03.2011 она была переведена в 3-е хирургическое отделение с диагнозом: гранулирующая рана передней брюшной стенки, где и находилась на момент курации. В период с 11.03.2011 по 29.03.2011 проводились мероприятия, направленные на заживление послеоперационной раны, а именно проводились перевязки с 10% р-ром NaCl, обработка раневой поверхности( удаление некротизированных участков, гноя) и мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больной( витаминотерапия, лечение артериальной гипертензии).

IV. История жизни больного

Родилась в Оренбурге, развивалась по возрастам. В семье было четверо детей (она старшая). Образование – 8 классов, с 16 лет пошла работать на кирпичный завод, затем работала на шпалопропиточном заводе (с 32 лет). На пенсию ушла в 58 лет.

Есть муж, имеет двоих детей. В течении жизни никакими серьезными заболеваниями не страдала, за исключением респираторно-вирусных инфекций. Травм не получала. Вредных привычек не имеет (курение, алкоголь, наркомания). Аллергии на лекарственные средства не выявлено. Родители больной умерли рано, по ее словам, отец – от двустороннего воспаления легких, а мать – от мышиной лихорадки. Один раз делали переливание крови (330мл – во время операции ). Переливание перенесла нормально, осложнений, связанных с этим не было.

По словам больной, у нее было 3 беременности, 2 раза были роды, 1 раз делала аборт. Гинекологических заболеваний нет.

V. Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное (лежит на левом боку). Температура тела нормальная. Вес-100 кг при поступлении Гиперстения, присутствует ожирение 2 степени. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, дряблые, на них имеются пигментные пятна белого цвета. Регионарные лимфатические узлы головы, шеи и конечностей не пальпируются и безболезненны.

VI. Настоящее состояние больного

Редко проявляющиеся боли в области левого бедра, проявляющиеся вместе с судорогами, возникают в спокойном состоянии (связываются с пониженной физической активностью). Суставы подвижные, без деформаций. Нарушений функции конечностей не обнаружено. На ногах небольшие отеки.

Состояние артериальных сосудов на конечностях в норме, имеется варикозной расширение вен на нижних конечностях. Ногтевые пластинки и волосы без изменений.

Кашля и болей нет, одышка возникает при физической нагрузке, носит смешанный характер.

Грудная клетка гиперстенической формы, видимых нарушений не наблюдается, Дыхание свободное, через нос, смешанного типа, ритмичное, частота дыхания 17 дыхательный движений в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная, эластичная. При перкуссии отклонений не обнаружено. Аускультативно выявлен о везикулярное дыхание.

Бывают редко возникающие колющие боли в сердце, которые иррадируют в плечо. Выявлены небольшие отеки ног, одышка при физической нагрузке.

При пальпации пульс на лучевой артерии 68 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения, ненапряженный, обычный по форме, синхронный на обоих руках. АД: 120/80. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, Верхушечный толчок ограниченный, определяется на 2 см от левой средне-ключичной линии. При перкуссии границы относительной тупости несколько смещены влево. Границы абсолютной сердечной тупости не изменены. При аускультации наблюдается акцент II тона на аорте. Патологические шумы отсутствуют.

На данный момент болей нет, аппетит ослаблен, тошноты, рвоты не наблюдается. Иногда наблюдается отрыжка. Стул 3-4 раза в день, жидкий, зеленовато-коричневый. Наблюдается повышенное отхождение газов.

Полость рта без видимых изменений, язык с черным налетом. Наблюдается отсутствие нескольких зубов на верхней и нижней челюстях, вставных зубов нет. Десны без изменений. Живот округлый, симметричный, наблюдается некоторое вздутие. Поверхностная пальпация безболезненная. Видимой пульсации, перистальтики не наблюдается. На коже кроме раны имеется рубец округлой формы, диаметром примерно2,5-3 см и глубиной 1 см. Получить размеры печени по Курлову и произвести полную пальпацию органов брюшной полости не представляется возможным из-за наличия раны. Перистальтические шумы кишечника хорошо выслушивается.

Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день. Цвет мочи желтый, без видимых изменений. Количество примерно 100 мл.

При пальпации почек изменений не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный.

Признаков нарушения не обнаружено.

На нарушения памяти больная не жалуется, сон нормальный. Периодические головные боли, состояние спокойное.

А) Состояние больной вменяемое, внимание не нарушено, адекватно воспринимает происходящее.

Б) Тонус мышц и объем движений ослаблен

В) Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена.

VII. Местные признаки заболевания

В области средней линии живота, в мезогастрии, имеется рана, закрытая марлевой повязкой. После снятия повязки, на ее поверхности обнаруживается серозно-гнойное отделяемое сине-зеленого цвета, имеющее характерный запах. Имеются 2 воронкообразные раны. Верхняя рана имеет размеры примерно 2,0х4,0х3,0см, а нижняя – 6,0х3,0х4,0см. В ране наблюдается мелкозернистая ярко-красная упругая, не повреждающаяся при перевязке грануляционная ткань. По краям раны имеется тонкий ободок краевой эпителизации нежно-розового цвета. На стенках раны имеется небольшой желтый налет фибрина. Признаки кровотечения отсутствуют. Прилежащие ткани слегка уплотнены, отека и гиперемии не наблюдается. Пальпация безболезненная, при этом нет отхождения экссудата. После обследования раны была наложена асептическая повязка с 10% р-ром NaCl.

VIII. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной на наличие раны , объективного обследования раневой поверхности(внешний вид), характера отделяемого из раны, а так же данных анамнеза(проведение релапаротомии) можно поставить предварительный диагноз – вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

Данные специальных методов исследования

2. лейкоциты – 16,6*109/л; (лейкоцитоз)

3. гемоглобин – 107 г/л; (анемия)

— сегментоядерных нейтрофилов- 75,5%,

Заключение: арегенераторная гипохромная анемия, СОЭ ускоренная, нейтрофильный лейкоцитоз.

Заключение: протеинурия, наличие слизи.

IX. Клинический окончательный диагноз

а) основное заболевание: вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

б) сопутствующие заболевания: ХОБЛ сред. тяжести течения, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония II степени, риск III, II стадия, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

в) осложнения в течении данного заболевания: отсутствуют

1. При лечении инфицированных ран применяется определенное лечение в зависимости от фазы раневого процесса. Лечение в первой фазе раневого процесса заключается в создании условий для хорошего оттока экссудата, гноя и отделения некротизировавшихся тканей, а также в проведении мероприятий по предупреждению проникновений инфекции из раны в организм. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором, либо другим антисептиком. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих участков некроза, иссекаются некротизированные ткани. Определенное влияние на течение гнойного процесса в этот период оказывают антисептические растворы, вводимые в рану. Происходящее при этом уничтожение микробов, замедление их роста и размножения уменьшают опасность заражения и отравления всего организма и благоприятно влияют на защитные процессы, протекающие в ране. Очень важно в этот период увеличить приток крови к ране. Это достигается применением тепла в виде грелок, суховоздушных горячих ванн. Однако не следует применять согревающие компрессы, так как они резко нарушают отток гноя и увеличивают всасывание токсических продуктов в организм. Не менее важным моментом является создание покоя ране вплоть до применения иммобилизирующих повязок (шины, гипсовые лонгеты и др.). Применяются ежедневные перевязки, удаление гноя с помощью дренажей, дренирование раны. В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколь», «Левосин», «Левонорсин», «Сульфамеколь» и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

С целью повышения эффективности и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Ультразвуковая кавитация ран

Метод ультразвуковой кавитации ран, основанный на местном применении низкочастотного ультразвука, позволяющий совместить его антибактериальное действие и процесс механической очистки раны. Ультразвук обладает целым рядом очевидных преимуществ. При его использовании возможно проведение минимальноинвазивной обработки раны (щадящая ультразвуковая некрэктомия). Глубокая дезинфекция раны, благодаря бактерицидному действию ультразвука, в сочетании с активным дренажом раны способствует ее очищению в более короткий срок. Кроме того, к несомненным преимуществам УЗК следует отнести безболезненность обработки, отсутствие местного раздражающего действия, минимальные затраты времени на обработку (30-60 с/см2) и возможность проведения стационарного и амбулаторного лечения благодаря мобильности используемого оборудования. Указанный метод полностью отвечает современным представлениям ведения хронических ран.

Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы и ускорить переход раны в стадию грануляций, способствует снижению частоты инфекционных осложнений и, как следствие, необходимость госпитализаций и хирургических вмешательств

Обработка раны пульсирующей струей

Попытки промывания ран большим количеством жидкости во время хирургической обработки делались давно, но не получили распространения из-за технического несовершенства и отсутствия объективных методов контроля, позволяющих определять степень эффективности процедуры. Разработка современной аппаратуры и количественной бактериологии позволила в значительной степени избавиться от этих недостатков и создать новый метод — обработку рапы пульсирующей струей жидкости.

Достоинствами этого метода является уменьшение микробной обсемененности раневой поверхности за счет высокочастотной пульсации (около 900-1200 в минуту), что обеспечивает положительный эффект, но в тоже время не повреждает ткани.

Эффект обработки объясняется в основном механическим воздействием на рану: в фазе «давления» струя жидкости освобождает слабо фиксированные элементы, в том числе мелкие обрывки омертвевших тканей, мелкие инородные тела, свертки крови и микробные тела; в межпульсовой «декомпрессионной» фазе они удаляются из раны потоком жидкости. Благодаря завихрению струя перемещается по ране в виде «бегающего пятна» и обработка не занимает много времени.

Внедрение в хирургическую практику методов лазерного облучения побудило исследователей к их апробации при лечении гнойной раны. В нашей стране созданы лазерные хирургические установки с наполнением углекислым газом («Скальпель», «Разбор»). Используя высокую энергетическую мощность СОг-лазеров, некоторые авторы применяют сфокусированный луч лазера в качестве «светового скальпеля. Его преимуществами считают быстрое одномоментное удаление всех пораженных тканей при незначительной кровопотере благодаря эффекту фотокоагуляции, малую травматизации) тканей, стерилизующее действие на раневую поверхность, благоприятное течение послеоперационного периода.

Сфокусированный луч лазера вызывает в месте воздействия на ткани мгновенное вскипание и испарение жидкой части с обугливанием плотных субстанций. При этом можно эффективно удалять гнойно-некротические ткани с поверхности ран, что приводит к сокращению экссудативной фазы воспаления и ускоряет заживление ран.

Нельзя не упомянуть о медикаментозном лечении ран, так как это является неотъемлимой частью терапии, и от этого напрямую зависит успех лечения.

На первых этапах лечения основной задачей является подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры. В первую очередь, это может быть достигнуто за счет использования поверхностно-активных веществ — детергентов, или катионных мыл. Они обладают выраженным поверхностно-активным действием. К ним относятся такие представители как Церигель и Роккал. Детергенты обладают бактерицидным действием, ингибируют ферменты стафилококка, усиливают фагоцитарную реакцию. Они эмульгируют жироподобные вещества, проникают в мертвый субстрат раны и ускоряют его отторжение. Достаточно активным противомикробным спектром обладают сульфаниламиды — сульфамилон (5% водный раствор или 10% мазь на водорастворимой основе) и диоксидин. Эти препараты эффективны при стафилококковой, сине-гнойной и анаэробной инфекции.

Не менее эффективными препаратами в борьбе с широким спектром микробной флоры являются осмотические средства на основе полиэтиленгликолей с активными антисептиками, какими являются мази дебризан, проксалон, в состав которой входит нитазол, мазь стрептонитол. Все они также способны проникать в толщу некроза и способствуют отторжению его.

При синегнойной инфекции активными антисептиками являются борная кислота в виде присыпок на рану, порошок солофура и кристаллическая салициловая кислота в виде аппликаций на рану толщиной 0,3—0,5 см.

Наконец, нельзя не упомянуть об окислительных системах — растворах, среди которых наиболее стабильно применяемым является «первомур», состоящий из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Этот окислительный раствор еще широко используется и для мытья рук, дезинфекции медицинской аппаратуры и инструментария.

Лечение ран во второй фазе в основном сводится к защите грануляций от повреждений и вторичного инфицирования. В этот период противопоказано применение гипертонических и антисептических растворов, так кок они разрушают грануляции и замедляют их рост. Неблагоприятное действие оказывают влажные повязки, нарушающие процессы замещения грануляций соединительной тканью. Защита ран и грануляций осуществляется накладыванием асептических масляных повязок (рыбий жир, вазелиновое масло). Необходимо добиться полного заполнения раны грануляциями. При вялом образовании грануляций производят смазывание их слабым (1—2%) раствором ляписа, раздражение физиотерапевтическими процедурами (УВЧ, стерильный парафин), усиливают общеукрепляющее лечение (переливание крови, витамины, диетическое питание). Иногда наблюдается избыточное разрастание грануляции, которые, выступая над поверхностью кожи, препятствуют окончательному заживлению раны (эпителизации). В этих случаях грануляции прижигают концентрированными (20—30%) растворами ляписа. Рана считается зажившей, когда полностью произойдет ее эпителизация.Так же проводят мероприятия, направленные на сближение краев раны: сначала сближают края полосками лейкопластыря, затем, по мере утихания воспалительного процесса, используют ранний или поздний вторичный шов, а при большой площади поверхности раны – аутодермопластику.

2. На момент курации лечение производится следующим образом: ежедневные перевязки, с обработкой раневой поверхности 10% NaCl., лечение артериальной гипертензии(ингибиторы АПФ — Эналаприл), бронхолитики миотропного действия(Эуфиллин), диуретики(Диувер), витаминотерапия(Фенюльс, Фолиевая кислота).

XI. Список использованной литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия / Учебник. –М.: Медицина. –1997.-672с.

2. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран./Монография-, М.:1995. -250с.

3. Кузин М.И, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Хирургические болезни/ Под ред. М. И. Кузина. — 3 — е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784с.

4. Курбангалеев СМ. Гнойная инфекция в хирургии: принципы и методы лечения. — М.: Медицина, 1985. — 272с.

5. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция/Руководство.,-М.: Медицина,2006.-375с.

6. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит/- М. Медицина , 1979г.-295с.

7. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. — М.: Медицина, 1990. — 591 с.

источник

Абсцесс передней брюшной стенки.

Республиканский клинический госпиталь ИОВ им. П. М. Машерова.

Абсцессы и инфильтраты передней брюшной стенки являются осложнением ряда заболеваний, повреждений и оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. Осложнения эти связаны: с уменьшением эффективности антибиотиков; с внедрением в медицинскую практику иммунодепрессивных и гормональных препаратов, которые подавляют реактивность организма; с массовой аллергизацией населения; с увеличением удельного веса группы больных пожилого и старческого возраста, страдающих нарушением обменных процессов, легочно-сердечной недостаточностью, избыточным весом, понижением реактивности организма, а также некоторым пренебрежением выполнения жестких требований правил асептики и антисептики.

Больной К., 72 лет, поступил в терапевтическое отделение Республиканского клинического госпиталя ИОВ им. П. М. Машерова 12. 01. 99г. в удовлетворительном состоянии с жалобами на общую слабость, ноющие боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при движении, периодические сжимающие боли за грудиной, купирующиеся приемом валидола, одышку, учащенное мочеиспускание.

В анамнезе у больного ИБС около 10 лет, сахарный диабет II типа около 12 лет, хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь. 24. 09. 98г. оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в 6 ГКБ.
В терапевтическом отделении получал курс лечения по поводу ИБС, сахарного диабета, хронического пиелонефрита обеих почек.

С 18. 01. 99г. состояние больного ухудшается: беспокоят боли в надлобковой и паховых областях с иррадиацией в промежность и правое бедро, значительная болезненность при ходьбе и в покое, особенно ночью, повышение t тела до 37,5, снижение аппетита, тошнота.

Объективные данные: кожные покровы бледные, язык влажный, у корня обложен белым налетом. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются, ЧД – 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке, ЧСС – 80 в 1 мин., АД – 150/95 мм. рт. ст. Живот и лапаратомный рубец мягкие, при пальпации отмечается болезненность в гипогастрии. Печень увеличена, на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Данные лабораторного исследования:
ОАК: Нв – 102 г/л, эр. – 3,6х10 12 /л, L – 11,3х10 9 /л, СОЭ – 70 мм/час.
БАК: мочевина – 13,4 ммоль/л, креатинин – 267,4 мкмоль/л,
ОАМ: мутная, р-ция кислая, уд. вес – 1013, белок – 1,9 г/л, сахар – нет, эр – измененные и неизмененные 3-5 в поле зрения, L — в большом количестве.

Ан-з мочи по Нечипоренко: L — густо покрывают поле зрения, эр. – в значительном количестве.

Данные специальных методов исследования:
22. 01. 99г. Обзорная урограмма: теней конкрементов не выявлено. R-графия костей таза: Деструктивных изменений в костях таза не выявлено. Начальные дегенеративные изменения в тазобедренных суставах.
УЗИ органов брюшной полости от 22. 01. 99г. Заключение: Ультразвуковая картина хронического холецистита; хронического пиелонефрита обеих почек. Признаки гидронефроза левой почки. Киста правой почки.

Назначена антибактериальная инфузионная терапия.

Состояние больного без улучшения: сохраняются боли в надлобковой и паховых областях, в тазобедренных суставах, более выраженные справа, резкое ограничение ротации и отведения обеих ног. Боли более выражены в покое, особенно ночью. Появилась болезненность мышц правого бедра проксимальной части, капилляротоксикоз в области голеностопных суставов.

В крови нарастает лейкоцитоз до 13,6х10 9 /л, Нв – 59 г/л, СОЭ – 75 мм/час, мочевина повышается до 18 ммоль/л.

При пальпации живота в дистальной части лапаратомного рубца определяется уплотнение по ходу прямой мышцы живота. Было решено произвести УЗИ передней брюшной стенки датчиком 7,5 МГц.
УЗИ от 2. 02. 99г. проводилось на аппарате АU-4 (ESAOTE-BIOMEDICA) с цветным допплеровским картированием и энергетическим допплером.

У дистального края рубца на глубине 18 мм лоцируется уплотнение ткани 43х23 мм с гипоэхогенным участком в центре. Над лонным сочленением на глубине 11 мм лоцируется такой же участок 35х24 мм с эхонегативными очагами разряжения в центре. В правой паховой области с переходом на правое бедро на глубине 12 мм лоцируется эхонегативный участок с неровными нечеткими контурами 33х37 мм с взвешенными в нем мелкими экопозитивными образованиями. Кровотока в вышеуказанных патологических образованиях при ЦДК не определяется. Заключение: Абсцесс (флегмона) передней брюшной стенки, мышц правого бедра?

Для подтверждения диагноза произведена КТ органов малого таза (2. 02. 99г.). Определяется неравномерное утолщение левой прямой мышцы живота в разряжением структуры верхнего края симфиза. В медиальной группе мышц правого бедра определяется утолщение мышц с наличием жидкостного образования в мышцах. Заключение: Инфильтрат передней брюшной стенки. Абсцесс в медиальной группе мышц правого бедра.

Данные обзорной R-графии брюшной пролости (3. 02. 99г): Определяется расширение лонного сочленения, замыкательные пластинки лонных костей нечеткие. Заключение: R-картина симфизита.

5. 02. 99г. произведена операция вскрытия абсцесса передней брюшной стенки, получено небольшое количество мутного гноя с «хлопьями». Назначена адекватная антибиотикотерапия, дренаж раны. Состояние больного нормализовалось.

Проведено контрольное УЗИ (19. 02. 99г.). Динамика положительная. Деструктивных изменений тканей передней брюшной стенки не выявлено. В правой паховой области лоцируется осумкованный субстрат с мелкими эхопозитивными включениями.

источник

Общее состояние больной, признаки заболевания. Обоснование предварительного диагноза: гранулирующая рана передней брюшной стенки. Ультразвуковая кавитация ран. Обработка раны пульсирующей струей, лучами лазера. Вакуумная обработка гнойной полости.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фамилия, имя отчество больного

Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии

I. Общие сведения о больном

3. Постоянное место жительства

4. Место работы, профессия, должность: пенсионерка ЖД, ШПЗ.

5. Кем направлен больной: по выписке из 2 хир.отделения

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям:

Да, нет, через….часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

7. Дата и время поступления: 11.03.2011, 7:30.

8. Группа крови A(II) вторая; резус: Rh- (отрицательный).

9. Побочное действие лекарств (непереносимость):

10. Диагноз направившего учреждения: Заболевание сигмы.

11. Диагноз при поступлении: гранулирующая рана передней брюшной стенки

А) основное заболевание: вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

Б) сопутствующие заболевания: ХОБЛ сред. тяжести течения, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония II степени, риск III, II стадия, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

В) осложнения в течении данного заболевания:

12. Дата и название операции:

13. Послеоперационные осложнения:

14. Послеоперационные осложнения: отсутствуют

На наличие раны на передней брюшной стенке, боли в области раны, слабость, утомляемость, плохой аппетит, периодические боли и судороги в области левого бедра, потемнение в глазах, головокружение, бессонница.

III. История развития данного заболевания

Считает себя больной с 24 декабря 2010 года (95 суток), когда появились сильные спастические боли в нижней части живота, которые характеризовались возникающими тенезмами. За несколько дней до этого у нее возник запор. Вечером 24 декабря температура поднялась до 37,7°. Больная поставила очистительные клизмы, которые обеспечивали непродолжительный облегчающий эффект, и решила не обращаться за помощью в больницу, так как решила, что все пройдет само по себе. Так продолжалось до 9 февраля 2011 года, когда боли значительно усилились и больная потеряла сознание. Ее дочь вызвала скорую и больная была в экстренном порядке доставлена бригадой скорой медицинской помощи во 2-е хирургическое отделение ЖДБ и была прооперирована по поводу: Заболевание сигмовидной кишки, осложненное абсцессом брюшной полости. Во время операции провели резекцию сигмовидной кишки с наложением сигмо-сигмовидного анастомоза. На следующий день после операции у больной повысилась температура до 39,3°С, появилась лихорадка, тошнота, рвота, острая резкая боль в животе. 11 февраля 2011 года была проведена релапаротомия, в связи с недостаточностью сигмо-сигмовидного анастомоза и развитием серозно-фибринозного перитонита, в ходе которой было проведена резекция сигмо-сигмовидного анастомоза и наложение колостомы. С 11 февраля до 11 марта ее состояние постепенно улучшалось с тяжелого до средней степени тяжести, температура снизилась до 37°С, интенсивность болей уменьшилась.

11.03.2011 она была переведена в 3-е хирургическое отделение с диагнозом: гранулирующая рана передней брюшной стенки, где и находилась на момент курации. В период с 11.03.2011 по 29.03.2011 проводились мероприятия, направленные на заживление послеоперационной раны, а именно проводились перевязки с 10% р-ром NaCl, обработка раневой поверхности( удаление некротизированных участков, гноя) и мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больной( витаминотерапия, лечение артериальной гипертензии).

IV. История жизни больного

Родилась в Оренбурге, развивалась по возрастам. В семье было четверо детей (она старшая). Образование — 8 классов, с 16 лет пошла работать на кирпичный завод, затем работала на шпалопропиточном заводе (с 32 лет). На пенсию ушла в 58 лет.

Есть муж, имеет двоих детей. В течении жизни никакими серьезными заболеваниями не страдала, за исключением респираторно-вирусных инфекций. Травм не получала. Вредных привычек не имеет (курение, алкоголь, наркомания). Аллергии на лекарственные средства не выявлено. Родители больной умерли рано, по ее словам, отец — от двустороннего воспаления легких, а мать — от мышиной лихорадки. Один раз делали переливание крови (330мл — во время операции ). Переливание перенесла нормально, осложнений, связанных с этим не было.

По словам больной, у нее было 3 беременности, 2 раза были роды, 1 раз делала аборт. Гинекологических заболеваний нет.

V. Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное (лежит на левом боку). Температура тела нормальная. Вес-100 кг при поступлении Гиперстения, присутствует ожирение 2 степени. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, дряблые, на них имеются пигментные пятна белого цвета. Регионарные лимфатические узлы головы, шеи и конечностей не пальпируются и безболезненны.

VI. Настоящее состояние больного

Редко проявляющиеся боли в области левого бедра, проявляющиеся вместе с судорогами, возникают в спокойном состоянии (связываются с пониженной физической активностью). Суставы подвижные, без деформаций. Нарушений функции конечностей не обнаружено. На ногах небольшие отеки.

Состояние артериальных сосудов на конечностях в норме, имеется варикозной расширение вен на нижних конечностях. Ногтевые пластинки и волосы без изменений.

Кашля и болей нет, одышка возникает при физической нагрузке, носит смешанный характер.

Грудная клетка гиперстенической формы, видимых нарушений не наблюдается, Дыхание свободное, через нос, смешанного типа, ритмичное, частота дыхания 17 дыхательный движений в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная, эластичная. При перкуссии отклонений не обнаружено. Аускультативно выявлен о везикулярное дыхание.

Бывают редко возникающие колющие боли в сердце, которые иррадируют в плечо. Выявлены небольшие отеки ног, одышка при физической нагрузке.

При пальпации пульс на лучевой артерии 68 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения, ненапряженный, обычный по форме, синхронный на обоих руках. АД: 120/80. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, Верхушечный толчок ограниченный, определяется на 2 см от левой средне-ключичной линии. При перкуссии границы относительной тупости несколько смещены влево. Границы абсолютной сердечной тупости не изменены. При аускультации наблюдается акцент II тона на аорте. Патологические шумы отсутствуют.

На данный момент болей нет, аппетит ослаблен, тошноты, рвоты не наблюдается. Иногда наблюдается отрыжка. Стул 3-4 раза в день, жидкий, зеленовато-коричневый. Наблюдается повышенное отхождение газов.

Полость рта без видимых изменений, язык с черным налетом. Наблюдается отсутствие нескольких зубов на верхней и нижней челюстях, вставных зубов нет. Десны без изменений. Живот округлый, симметричный, наблюдается некоторое вздутие. Поверхностная пальпация безболезненная. Видимой пульсации, перистальтики не наблюдается. На коже кроме раны имеется рубец округлой формы, диаметром примерно2,5-3 см и глубиной 1 см. Получить размеры печени по Курлову и произвести полную пальпацию органов брюшной полости не представляется возможным из-за наличия раны. Перистальтические шумы кишечника хорошо выслушивается.

Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день. Цвет мочи желтый, без видимых изменений. Количество примерно 100 мл.

При пальпации почек изменений не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный.

Признаков нарушения не обнаружено.

На нарушения памяти больная не жалуется, сон нормальный. Периодические головные боли, состояние спокойное.

А) Состояние больной вменяемое, внимание не нарушено, адекватно воспринимает происходящее.

Б) Тонус мышц и объем движений ослаблен

В) Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена.

VII. Местные признаки заболевания

В области средней линии живота, в мезогастрии, имеется рана, закрытая марлевой повязкой. После снятия повязки, на ее поверхности обнаруживается серозно-гнойное отделяемое сине-зеленого цвета, имеющее характерный запах. Имеются 2 воронкообразные раны. Верхняя рана имеет размеры примерно 2,0х4,0х3,0см, а нижняя — 6,0х3,0х4,0см. В ране наблюдается мелкозернистая ярко-красная упругая, не повреждающаяся при перевязке грануляционная ткань. По краям раны имеется тонкий ободок краевой эпителизации нежно-розового цвета. На стенках раны имеется небольшой желтый налет фибрина. Признаки кровотечения отсутствуют. Прилежащие ткани слегка уплотнены, отека и гиперемии не наблюдается. Пальпация безболезненная, при этом нет отхождения экссудата. После обследования раны была наложена асептическая повязка с 10% р-ром NaCl.

VIII. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной на наличие раны , объективного обследования раневой поверхности(внешний вид), характера отделяемого из раны, а так же данных анамнеза(проведение релапаротомии) можно поставить предварительный диагноз — вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

Данные специальных методов исследования

2. лейкоциты — 16,6*109/л; (лейкоцитоз)

3. гемоглобин — 107 г/л; (анемия)

— сегментоядерных нейтрофилов- 75,5%,

Заключение: арегенераторная гипохромная анемия, СОЭ ускоренная, нейтрофильный лейкоцитоз.

Заключение: протеинурия, наличие слизи.

IX. Клинический окончательный диагноз

а) основное заболевание: вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

б) сопутствующие заболевания: ХОБЛ сред. тяжести течения, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония II степени, риск III, II стадия, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

в) осложнения в течении данного заболевания: отсутствуют

1. При лечении инфицированных ран применяется определенное лечение в зависимости от фазы раневого процесса. Лечение в первой фазе раневого процесса заключается в создании условий для хорошего оттока экссудата, гноя и отделения некротизировавшихся тканей, а также в проведении мероприятий по предупреждению проникновений инфекции из раны в организм. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором, либо другим антисептиком. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих участков некроза, иссекаются некротизированные ткани. Определенное влияние на течение гнойного процесса в этот период оказывают антисептические растворы, вводимые в рану. Происходящее при этом уничтожение микробов, замедление их роста и размножения уменьшают опасность заражения и отравления всего организма и благоприятно влияют на защитные процессы, протекающие в ране. Очень важно в этот период увеличить приток крови к ране. Это достигается применением тепла в виде грелок, суховоздушных горячих ванн. Однако не следует применять согревающие компрессы, так как они резко нарушают отток гноя и увеличивают всасывание токсических продуктов в организм. Не менее важным моментом является создание покоя ране вплоть до применения иммобилизирующих повязок (шины, гипсовые лонгеты и др.). Применяются ежедневные перевязки, удаление гноя с помощью дренажей, дренирование раны. В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколь», «Левосин», «Левонорсин», «Сульфамеколь» и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

С целью повышения эффективности и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Ультразвуковая кавитация ран

Метод ультразвуковой кавитации ран, основанный на местном применении низкочастотного ультразвука, позволяющий совместить его антибактериальное действие и процесс механической очистки раны. Ультразвук обладает целым рядом очевидных преимуществ. При его использовании возможно проведение минимальноинвазивной обработки раны (щадящая ультразвуковая некрэктомия). Глубокая дезинфекция раны, благодаря бактерицидному действию ультразвука, в сочетании с активным дренажом раны способствует ее очищению в более короткий срок. Кроме того, к несомненным преимуществам УЗК следует отнести безболезненность обработки, отсутствие местного раздражающего действия, минимальные затраты времени на обработку (30-60 с/см2) и возможность проведения стационарного и амбулаторного лечения благодаря мобильности используемого оборудования. Указанный метод полностью отвечает современным представлениям ведения хронических ран.

Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы и ускорить переход раны в стадию грануляций, способствует снижению частоты инфекционных осложнений и, как следствие, необходимость госпитализаций и хирургических вмешательств

Обработка раны пульсирующей струей

Попытки промывания ран большим количеством жидкости во время хирургической обработки делались давно, но не получили распространения из-за технического несовершенства и отсутствия объективных методов контроля, позволяющих определять степень эффективности процедуры. Разработка современной аппаратуры и количественной бактериологии позволила в значительной степени избавиться от этих недостатков и создать новый метод — обработку рапы пульсирующей струей жидкости.

Достоинствами этого метода является уменьшение микробной обсемененности раневой поверхности за счет высокочастотной пульсации (около 900-1200 в минуту), что обеспечивает положительный эффект, но в тоже время не повреждает ткани.

Эффект обработки объясняется в основном механическим воздействием на рану: в фазе «давления» струя жидкости освобождает слабо фиксированные элементы, в том числе мелкие обрывки омертвевших тканей, мелкие инородные тела, свертки крови и микробные тела; в межпульсовой «декомпрессионной» фазе они удаляются из раны потоком жидкости. Благодаря завихрению струя перемещается по ране в виде «бегающего пятна» и обработка не занимает много времени.

Внедрение в хирургическую практику методов лазерного облучения побудило исследователей к их апробации при лечении гнойной раны. В нашей стране созданы лазерные хирургические установки с наполнением углекислым газом («Скальпель», «Разбор»). Используя высокую энергетическую мощность СОг-лазеров, некоторые авторы применяют сфокусированный луч лазера в качестве «светового скальпеля. Его преимуществами считают быстрое одномоментное удаление всех пораженных тканей при незначительной кровопотере благодаря эффекту фотокоагуляции, малую травматизации) тканей, стерилизующее действие на раневую поверхность, благоприятное течение послеоперационного периода.

Сфокусированный луч лазера вызывает в месте воздействия на ткани мгновенное вскипание и испарение жидкой части с обугливанием плотных субстанций. При этом можно эффективно удалять гнойно-некротические ткани с поверхности ран, что приводит к сокращению экссудативной фазы воспаления и ускоряет заживление ран.

Нельзя не упомянуть о медикаментозном лечении ран, так как это является неотъемлимой частью терапии, и от этого напрямую зависит успех лечения.

На первых этапах лечения основной задачей является подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры. В первую очередь, это может быть достигнуто за счет использования поверхностно-активных веществ — детергентов, или катионных мыл. Они обладают выраженным поверхностно-активным действием. К ним относятся такие представители как Церигель и Роккал. Детергенты обладают бактерицидным действием, ингибируют ферменты стафилококка, усиливают фагоцитарную реакцию. Они эмульгируют жироподобные вещества, проникают в мертвый субстрат раны и ускоряют его отторжение. Достаточно активным противомикробным спектром обладают сульфаниламиды — сульфамилон (5% водный раствор или 10% мазь на водорастворимой основе) и диоксидин. Эти препараты эффективны при стафилококковой, сине-гнойной и анаэробной инфекции.

Не менее эффективными препаратами в борьбе с широким спектром микробной флоры являются осмотические средства на основе полиэтиленгликолей с активными антисептиками, какими являются мази дебризан, проксалон, в состав которой входит нитазол, мазь стрептонитол. Все они также способны проникать в толщу некроза и способствуют отторжению его.

При синегнойной инфекции активными антисептиками являются борная кислота в виде присыпок на рану, порошок солофура и кристаллическая салициловая кислота в виде аппликаций на рану толщиной 0,3—0,5 см.

Наконец, нельзя не упомянуть об окислительных системах — растворах, среди которых наиболее стабильно применяемым является «первомур», состоящий из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Этот окислительный раствор еще широко используется и для мытья рук, дезинфекции медицинской аппаратуры и инструментария.

Лечение ран во второй фазе в основном сводится к защите грануляций от повреждений и вторичного инфицирования. В этот период противопоказано применение гипертонических и антисептических растворов, так кок они разрушают грануляции и замедляют их рост. Неблагоприятное действие оказывают влажные повязки, нарушающие процессы замещения грануляций соединительной тканью. Защита ран и грануляций осуществляется накладыванием асептических масляных повязок (рыбий жир, вазелиновое масло). Необходимо добиться полного заполнения раны грануляциями. При вялом образовании грануляций производят смазывание их слабым (1—2%) раствором ляписа, раздражение физиотерапевтическими процедурами (УВЧ, стерильный парафин), усиливают общеукрепляющее лечение (переливание крови, витамины, диетическое питание). Иногда наблюдается избыточное разрастание грануляции, которые, выступая над поверхностью кожи, препятствуют окончательному заживлению раны (эпителизации). В этих случаях грануляции прижигают концентрированными (20—30%) растворами ляписа. Рана считается зажившей, когда полностью произойдет ее эпителизация.Так же проводят мероприятия, направленные на сближение краев раны: сначала сближают края полосками лейкопластыря, затем, по мере утихания воспалительного процесса, используют ранний или поздний вторичный шов, а при большой площади поверхности раны — аутодермопластику.

2. На момент курации лечение производится следующим образом: ежедневные перевязки, с обработкой раневой поверхности 10% NaCl., лечение артериальной гипертензии(ингибиторы АПФ — Эналаприл), бронхолитики миотропного действия(Эуфиллин), диуретики(Диувер), витаминотерапия(Фенюльс, Фолиевая кислота).

рана брюшная стенка гнойный

XI. Список использованной литературы

1. Гостищев В.К. Общая хирургия / Учебник. -М.: Медицина. -1997.-672с.

2. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран./Монография-, М.:1995. -250с.

3. Кузин М.И, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Хирургические болезни/ Под ред. М. И. Кузина. — 3 — е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784с.

4. Курбангалеев СМ. Гнойная инфекция в хирургии: принципы и методы лечения. — М.: Медицина, 1985. — 272с.

5. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция/Руководство.,-М.: Медицина,2006.-375с.

6. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит/- М. Медицина , 1979г.-295с.

7. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. — М.: Медицина, 1990. — 591 с.

Сведения о больном и жалобы на момент курации. Обоснование предварительного диагноза. Данные методов исследования. Постановка клинического окончательного диагноза: асептическая рана на передней брюшной стенке в фазе регенерации после оперативного лечения.

история болезни [25,8 K], добавлен 13.12.2014

Свежие и воспалившиеся раны. Локализация ран и течение раневого процесса. Раны мягких тканей в области головы. Клинические признаки ран грудной и брюшной стенки. Хирургическая обработка ран. Профилактика перитонита при проникающих ранах брюшной стенки.

реферат [20,8 K], добавлен 18.12.2011

Границы и области передней брюшной стенки. Поверхностный, средний и глубокий слои передней брюшной стенки. Кровоснабжение и лимфатические сосуды поверхностного слоя. Иннервация и основные сосуды прямой мышцы живота. Паховый треугольник и его строение.

презентация [2,3 M], добавлен 10.12.2015

Границы и области передней брюшной стенки, ее структура и особенности мышечной ткани. Слои: поверхностный, средний и глубокий. Мошонка как выпячивание передней брюшной стенки, имеющее две разобщенные камеры для мужских половых желез, ее функции.

презентация [382,3 K], добавлен 25.04.2016

Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые — нерациональные и переменные — рациональные.

реферат [17,7 K], добавлен 10.06.2010

Границы и области передней брюшной стенки. Деление живота на отделы и области. Кровоснабжение прямых мышц живота: подвздошная, надчеревная и внутренняя грудная артерия. Лимфатические сосуды и иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки.

презентация [421,1 K], добавлен 10.12.2015

Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).

реферат [34,9 K], добавлен 11.02.2015

Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.

презентация [4,2 M], добавлен 15.12.2015

Брюшина как тонкая серозная оболочка с гладкой, блестящей однородной поверхностью, покрывающей стенки брюшной полости, и частично малого таза, расположенных в этой полости органов, ее слои и принципы кровоснабжения. Структура пахового треугольника.

презентация [2,4 M], добавлен 04.12.2014

Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.

диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

• Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
• Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
• Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
• Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

• поддиафрагмальные,
• межкишечные,
• аппендикулярные,
• тазовые (абсцессы дугласова пространства),
• пристеночные
• внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Описание работы: история болезни на тему Абсцесс области грудной клетки справа Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого