Абсцесс паранефральной клетчатки на кто

Паранефрит — это воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. Паранефрит может быть первичным и возникать после травмы поясничной области и вторичным, когда инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным либо лимфогенным путем из любого очага инфекции в организме. Возбудителем чаще всего является стафилококк.

Воспалительный процесс начинается в лимфатических узлах, которые располагаются по задней и передней поверхности почки. Исходя из этого, различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. Гнойный паранефрит может протекать как флегмона околопочечной клетчатки, распространяясь вниз по подвздошно-поясничной мышце. Гной при паранефрите густой, зеленоватый, без запаха. Различают две формы хронического паранефрита — фиброзно-склеротическую и фиброзно-липоматозную, которые чаще всего встречаются при туберкулезном и калькулезном пионефрозе (см.).

Течение и симптомы. Заболевание начинается постепенно или внезапно, появляются озноб, высокая температура, боли в пояснице. В результате распространения воспаления на подвздошно-поясничную мышцу возникает псоас-симптом — больные подтягивают бедро к животу. В далеко зашедших случаях в поясничной области возникает припухлость; кожа поясницы становится напряженной, гиперемированной. При пальпации области поясницы определяют болезненность в костовертебральном углу, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого. Моча, как правило, без изменений.

Количество лейкоцитов в крови повышено до 15 000—25 000. Особенно показателен так называемый местный лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов на стороне поражения: для сравнения кровь берут из пальца и поясничной области с обеих сторон. При бурном развитии заболевания возникают симптомы интоксикации: прострация, желтушность кожных покровов, тошнота, сухость языка.

Диагноз. Иногда заболевание принимают за грипп, пневмонию, тиф. При наличии припухлости или болезненности в поясничной области диагноз не труден. На обзорном рентгеновском снимке при паранефрите можно определить искривление позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, сглаженность контуров подвздошно-поясничной мышцы, изменение положения и резкое ограничение подвижности почки в момент вдоха и выдоха. Пункция поясничной области может помочь в диагностике. При своевременно начатом лечении прогноз для жизни благоприятный.

Лечение паранефрита. Антибактериальная терапия. При сформировавшемся абсцессе показана операция (люмботомия) с дренированием гнойной полости. При пионефрозе и паранефрите — нефростомия (см.), а после стихания острых явлений — нефрэктомия (см.).

Профилактика: санация всех очагов воспаления.

Паранефрит (paranephritis; от греч. para — около и nephros — почка) — воспалительный процесс в околопочечной клетчатке, во втором жировом слое забрюшинного пространства (paranephron), расположенном между передней и задней фасциями почки (рис.). Воспалительный процесс в первом жировом слое забрюшинного пространства (textus cellulosus retroperito-nealis), прилежащем к мышцам задней стенки живота, называют ретроперитонеальной флегмоной, или ретроперитонитом. Воспаление позадитолстокишечной жировой клетчатки третьего жирового слоя забрюшинного пространства (paracolon) называют параколитом.

Этиология и патогенез. Паранефрит может быть первичным, возникающим после травмы поясничной области, и вторичным, когда инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным или лимфогенным путем. Чаще наблюдается вторичный паранефрит. Нередко заболевание возникает на почве пиелонефрита. В этом случае инфекция из почки проникает в паранефрий указанным путем или при повреждении лоханки и фиброзной капсулы почки (апостематозный нефрит, карбункул почки, пионефроз). Источником паранефрита могут быть ретроперитонит, парацистит, параметрит, параколит, абсцедирующая нижнедолевая пневмония, плеврит и др. Чаще паранефрит возникает гематогенно из таких гнойных очагов, как фурункул, панариций, остеомиелит, а также при генерализованной инфекции — грипп, ангина, тиф и др. Возбудителем паранефрита чаще является стафилококк.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс начинается
в лимфатических узлах, которых в паранефрии три: два на задней и один на передней поверхности почки. Соответственно различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. Передний встречается редко ввиду слабого развития впереди почки жировой клетчатки (его иногда смешивают с параколитом). Гнойный паранефрит может протекать как флегмона околопочечной клетчатки или в виде ограниченного очага с наклонностью к некрозу клетчатки, при этом могут быть затеки за пределы паранефрия, распространяющиеся по m. iliopsoas под пупартову связку и в малый таз. Верхний паранефрит может осложниться поддиафрагмальным абсцессом (см.). Гной при паранефрите чаще всего густой, зеленовато-желтый, без запаха. Когда гной имеет запах мочи или кала, это указывает на сообщение гнойника с почкой или кишечником. Острый паранефрит может принять хроническое течение или же болезнь с самого начала протекает хронически. Различают две формы хронического паранефрита: фиброзно-склеротическую и фиброзно-липоматозную, которые наблюдаются чаще при хронических гнойно-воспалительных процессах в самой почке — туберкулезном или калькулезном пионефрозе (см.). При фиброзно-склеротическом паранефрите образуются спайки с окружающими тканями и органами (брюшиной, нижней полой веной, кишечником, диафрагмой), что создает большие трудности при операции, в частности при нефрэктомии.

Забрюшинная клетчатка, область левой почки (фронтальный срез, по Стромбергу): 1 — pancreas; 2 — flexura coli sin.; 3 — paranephron (capsula adiposa renis); 4 — paracolon; 5 — textus cellulosus retroperitonealis; 6 — colon descendens; 7 — ureter et paraureterium; 8 — colon sigmoideum; 9 — mesosigmoideum.

Течение и симптомы. Заболевание может начаться либо постепенно, либо внезапно: появляются озноб, высокая температура, боли в пояснице. Боль иррадиирует кпереди и книзу в подвздошную область, бедро, мочевой пузырь или промежность. Нередко больные подтягивают бедро к животу (псоас-симптом) и не могут лежать на больном боку. В поясничной области часто отмечается более или менее выраженная припухлость. Кожа поясницы в начале заболевания не изменяется, но в последующем становится отечной, напряженной, талия сглаживается. При пальпации области поясницы определяется болезненность в костовертебральном углу, мышцы напряжены и болезненны, симптом Пастернацкого положительный. Анализ мочи при паранефрите часто нормальный; иногда в ней можно обнаружить микроорганизмы. Среди общих симптомов частым бывает повышение t° до 40° в течение 2—3 дней, затем лихорадка принимает ремиттирующий, интермиттирующий или гектический характер. У больного — сухой обложенный язык, появляются жажда, тошнота, вздутие живота и парез кишечника. Со стороны крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение РОЭ. При своевременном лечении острого паранефрита может наблюдаться обратное развитие воспалительного процесса; при запоздалом лечении в паранефрии возникает гнойник. При хроническом паранефрите указанные выше симптомы выражены нерезко, а некоторые из них отсутствуют.

Диагноз паранефрита представляет иногда значительные трудности. Заболевание принимают за тиф, пневмонию, малярию, грипп и т. д. К диагностическим ошибкам может привести переход процесса из паранефрия на соседние органы. Поспешное необоснованное назначение антибиотиков также затрудняет диагностику. При дифференциальной диагностике переднего паранефрита от параколита следует учитывать указания на заболевание кишечника в анамнезе. Гной при параколите имеет каловый запах. Задний паранефрит характеризуется отечностью кожи, выпячиванием в поясничной области, псоас-симптомом. При верхнем паранефрите отмечаются симптомы реактивного плеврита, ограничение подвижности купола диафрагмы, боли в плече со стороны поражения, смещение почки книзу, что делает ее доступной для пальпации. При нижнем паранефрите определяется низко расположенный инфильтрат. Большое значение для диагностики заболевания имеет рентгенологическое обследование. На обзорном снимке мочевых путей у больного паранефритом определяются: искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, сглаженность контуров m. iliopsoas, измененное положение почки, контуры которой могут быть усиленными или деформированными окружающим инфильтратом. По этой же причине на экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме может наблюдаться деформация лоханки и чашечек. Верхний отрезок мочеточника смещается латерально. Подвижность почки в момент вдоха и выдоха резко ограничена. При определении сравнительного лейкоцитоза (в крови, взятой из кожи поясничных областей и пальца) — увеличение числа лейкоцитов на стороне поражения. Пункция поясничной области может помочь диагностике, но применение этой манипуляции следует ограничивать из-за возможного распространения гноя в другие отделы забрюшинного пространства или почку.

Лечение паранефрита значительно улучшилось с появлением антибиотиков, особенно при применении их в ранней стадии заболевания. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды, нитрофураны, уротропин и т. д., общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение. При сформировавшемся абсцессе показана операция — люмботомия с дренированием полости гнойника. А. Я. Пытель и И. П. Погорелко считают, что для этого вполне достаточно раздвинуть мышцы в области поясничного ромба, что позволяет опорожнить гнойник при любой его локализации, а если потребуется, произвести декапсуляцию почки или нефростомию. Подобный доступ дает также наименьшее количество послеоперационных грыж. В случаях паранефрита, возникшего на почве пионефроза, показано удаление почки (если это позволяет состояние больного) с разделением этой операции на два момента: 1) нефростомия и дренирование забрюшинного пространства и 2) нефрэктомия после стихания острых явлений (см. Почки, операции).

Возбудителем паранефрита в большинстве случаев является стафилококк, реже дипло- или стрептококк. Инфекция заносится в паранефрий гематогенным путем из первичного гнойного очага (фурункул, панариций, остеомиелит) или лимфогенным путем из очага нагноения в соседних органах (аппендикулярный инфильтрат, параметрит). Возникновение паранефрита может быть связано с общей инфекцией (тиф, ангина, пневмония) или кровоизлиянием в околопочечную клетчатку при ушибах поясницы. В перечисленных случаях паранефрит имеет внепочечное происхождение.

Почечный паранефрит возникает вследствие распространения гнойно-воспалительного очага из первично заболевшей почки в паранефрий, например при калькулезном и туберкулезном пионефрозе, при карбункуле почки или апостематозном нефрите. Часто паранефрит, клинически протекающий как внепочечный, является результатом прорыва в околопочечную клетчатку бессимптомного гнойничка в корковом слое почки.

Местные изменения при паранефрите выражаются в гиперемии, отеке и круглоклеточной инфильтрации околопочечной клетчатки. Инфильтрат может подвергнуться обратному развитию или же гнойному расплавлению с образованием одного или нескольких абсцессов в жировой капсуле почки, чаще всего позади или у нижнего полюса ее, реже впереди или у верхнего полюса почки, соответственно чему различают задний, передний, нижний и верхний паранефриты. Гнойники либо инкапсулируются, будучи окружены чрезвычайно плотным инфильтратом, либо разрушают фасциальные перемычки, пронизывающие околопочечную клетчатку, и распространяются по забрюшинной клетчатке по типу флегмоны.

При хронических формах воспалительный процесс протекает по типу склерозирующего (панцирного) или фиброзно-липоматозного паранефрита. Почка замурована в инфильтрате деревянистой плотности толщиной до 3—4 см, чрезвычайно затрудняющем доступ к ней во время операции.

Паранефрит развивается остро или постепенно. В первом случае внезапно повышается температура, сопровождаясь потрясающим ознобом, во втором — температура поднимается постепенно.

Боли в пояснице на стороне заболевания могут долго отсутствовать или возникнуть сразу. Движения, напряжение брюшного пресса усиливают боли. Бедро на больной стороне приведено кнутри и кпереди, выпрямление его вызывает резкую боль в подвздошной области (спастическое сокращение m. psoatis).

При осмотре нередко обнаруживается сглаженность или выбухание контуров поясницы на стороне заболевания (при заднем паранефрите) и искривление поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника, выпуклостью обращенное в здоровую сторону. В некоторых случаях отмечается отек и гиперемия кожи.

Пальпация почки болезненна. Симптом Пастернацкого резко положителен, отмечается высокий лейкоцитоз крови, ускоренная РОЭ. При паранефрите почечного происхождения моча содержит гной и бактерии. При внепочечном паранефрите моча свободна от гноя, и результаты функциональных почечных проб нормальны.

Боли и инфильтрат в пояснице, вынужденное приведение бедра позволяют поставить правильный диагноз. При внепочечном паранефрите в анамнезе часто встречается указание на перенесенную гнойную инфекцию (ангина, панариций, фурункул и т. д.). При паранефритах почечного происхождения в анамнезе отмечается длительная или рецидивирующая инфекция мочевых путей. Отсутствие на обзорном снимке контуров почки, контуров m. psoatis, искривление позвоночника, высокое стояние и неподвижность диафрагмы при рентгеноскопии, выпот в плевральном синусе указывают на паранефрит.

Двусторонняя ретроградная пиелография, произведенная без задержки дыхания, обнаруживает четкие контуры лоханки и чашечек на стороне заболевания (фиксированная, неподвижная почка, рис. 74) и смазанные контуры лоханки на здоровой стороне.

Рис. 74. Двусторонняя пиелограмма (без задержки дыхания) при правостороннем нижнем паранефрите.

Лечение. В ранней стадии (стадии инфильтрации) паранефрит лечат антибиотиками. Таким путем более чем в половине случаев удается достигнуть излечения. Для облегчения болей и снятия мышечного спазма местно применяют тепло, УВЧ. При абсцессе (выбухание, зыбление) показано хирургическое вмешательство— люмботомия и дренирование. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. В забрюшинное пространство вводят дренажи и марлевые тампоны. При паранефрите, обусловленном апостематозным нефритом, необходимо, кроме дренирования паранефрия, произвести декапсуляцию почки, а при карбункуле — рассечение его. При паранефрите, вызванном пионефрозом, операция расчленяется на два этапа:

1) дренирование почки и забрюшинного пространства и
2) нефрэктомия (обычно через 2—3 месяца). В послеоперационном периоде (при любом вмешательстве) необходимо продолжать терапию антибиотиками.

источник

Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки.

Этиология. Возбудителями чаще являются стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, микобактерии туберкулеза. Первичный паранефрит возникает в результате гематогенного распространения инфекции из очага – фурункула, карбункула, панариция, ангины. Способствующий фактор – травма поясничной области. Вторичный паранефрит в основном является осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке (абсцесса, карбункула, калькулезного и туберкулезного пионефроза), в забрюшинной клетчатке, органах брюшной полости (гнойного аппендицита, абсцесса печени). Инфекция проникает в околопочечную клетчатку гематогенным, лимфогенным, контактным путями.

Паранефрит имеет острое или хроническое течение. При остром паранефрите первоначально наблюдаются отек и инфильтрация клетчатки, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию или гнойному расплавлению жировой клетчатки с образованием абсцесса (гнойного паранефрита).

Возможно развитие тотального паранефрита. Гнойный очаг из паранефральной клетчатки может прорваться в брюшную полость, кишечник, мочевой пузырь, плевральную полость, под кожу поясничной области, спуститься до подвздошной области, передней поверхности бедра. Хронический паранефрит как результат острого или первоначального заболевания приобретает хроническое течение. Хронический паранефрит завершается склерозированием жировой ткани или разрастанием измененной жировой ткани.

Клиника. Острый паранефрит начинается внезапным повышение температуры до 38—40 °С, сопровождается ознобом, температура вначале постоянного типа, затем гектическая. Боли в поясничной области появляются через 1—3 дня после начала заболевания, распространяются кпереди и книзу в область бедра; интенсивность их усиливается при движении, особенно при выпрямлении ноги, поэтому нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе, слегка приведена к животу. Состояние больного обычно тяжелое: общая слабость, тяжелая интоксикация, сухой язык, учащенный пульс соответственно температуре тела. В дальнейшем отмечается искривление позвоночника в сторону, противоположную поражению, сглаженность контуров талии; кожа поясничной области инфильтрируется, отечна, прощупывается инфильтрат в поясничной области с нечеткими контурами. При остром вторичном паранефрите заболевание характеризуется симптомами той болезни, которая послужила причиной паранефрита. Хронический паранефрит проявляется болями в пояснице, симптомами вторичного радикулита. Пальпируется плотное бугристое образование, напоминающее опухоль почки.

Диагностика. Диагноз острого паранефрита достаточно сложен до появления местных симптомов заболевания. Наиболее важные диагностические признаки: боли в пояснице, усиливающиеся при движении, пастозность и гиперемия кожных покровов в области поясницы, сглаженность талии, характерное положение конечности, неподвижный инфильтрат в поясничной области, повышение температуры кожи поясницы, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия. Если почки не поражены, то изменений в анализах мочи не обнаруживается. Если первоначальный гнойный процесс локализовался в почке, то обнаруживаются пиурия, бактериурия. Рентгенография грудной клетки при вторичном паранефрите выявляет ограниченную подвижность купола диафрагмы, наличие сопутствующего плеврита. На обзорной урограмме – искривление позвоночника или отсутствие контуров поясничной мышцы. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме при первичном паранефрите – смещение почки, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки на стороне паранефрита при дыхании больного. При вторичном паранефрите обнаруживаются признаки, характерные для первичного заболевания. Информативна для постановки диагноза компьютерная томография, ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать паранефрит следует с пионефрозом и опухолью почки.

Лечение консервативное и оперативное. При ранней стадии заболевания показаны антибиотики широкого спектра действия, проводят укрепляющее и симптоматическое лечение: внутривенную инфузию растворов, витаминов, сердечных средств, аналгетиков; диетотерапию, физиотерапию. При формировании абсцесса производят люмботомию и дренирование полости гнойника. При хроническом паранефрите лечение при отсутствии пионефроза и осумкованных гнойников консервативное: антибиотики, парафиновые и грязевые аппликации, диатермия.

Профилактика. Своевременность лечебных мероприятий при воспалительных процессах в почке, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Прогноз при остром паранефрите при ранней диагностике и раннем начале лечения благоприятный, работоспособность восстанавливается. При хроническом паранефрите прогноз зависит от степени нарушения уродинамики и функций почки, трудоспособность снижена, особенно после нефрэктомии.

источник

Воспалительные заболевания почек довольно распространённое явление.

Однако если некоторые из них с успехом лечатся дома и не имеют практически никаких последствий для организма.

То существует определенная категория может привести к летальному исходу.

Таким тяжёлым состоянием является паранефрит, во время которого происходит гнойное воспаление околопочечной клетчатки.

В зависимости от происхождения он подразделяется на:

1. Первичный — развитие воспаления начинается в клетчатке.
2. Вторичный – начинается в почке и распространяется на клетчатку.

Более распространённым является вторичный паранефрит – около 80%, чаще всего он встречается у взрослых людей 16-56 лет. Как правило, заболеванию подвергается левая почка, одновременно обе крайне редко.

Паранефрит вызывается болезнетворными микроорганизмами, обычно стафилококком. Первичная форма заболевания возникает как следствие травмирования околопочечной клетчатки, из-за чего в нее попадает инфекция, так же причиной становится попадание патогенных микроорганизмов из отдаленных инфекционных очагов.

Он возникает как сразу после травматизации, так и спустя некоторое время вследствие возникновения воспалительного процесса.

Вторичная форма является осложнением патологии почек – во время прорыва, гной из почки попадает в клетчатку, так же инфекция может попасть гематогенно или лимфогенно во время пиелонефрита. Большое значения для развития заболевания имеет состояние иммунитета, если он очень слабый, то паранефрит становится последствием пиелонефрита.

Факторами риска считаются такие состояния как:

• нарушения выведения мочи;
• камни и песок в почках;
• нарушение нервной регуляции мочеиспускания;
• эндокринные заболевания;
• хронический синусит;
• тонзиллит;
• цистит;
• холецистит.

Гнойный эскудат при паранефрите имеет светло-зеленый цвет, густой, и без запаха.

Воспалительный процесс начинается в лимфоузлах, расположенных по всей поверхности почки, поэтому паранефрит подразделяется на 4 подвида:

• передний;
• задний;
• верхний;
• нижний;
• тотальный — заболевание поражает все отделы клетчатки.

Для паранефрита характерно одностороннее течение, в двух сразу почках он возникает крайне редко.

Заболевания протекает в двух формах: острой и хронической.

Для острой формы характерно наличие стадии, на которой возникает экссудативное воспаление. Она может стать как обратимой, так и продолжится следующей стадией.

В том случае если гнойное воспаление продолжает распространяться, то это приводит к расплавлению меж фасциальных перегородок, и как только эскудат достигает больших размеров, то он начинает распространяться за пределы клетчатки и может спуститься в малый таз.

В том случае если острый паранефрит развился в верхнем сегменте почки, он осложняется абсцессом и гной может прорваться в плевру и легкое.

Основной причиной возникновения заболевания именно в хронической форме является наличие на протяжении длительного времени воспалительных процессов в паранефральной клетчатке, в ходе чего она постепенно перерождается в фиброзную ткань.

Так же она может стать исходом острой формы паранефрита. В редких случаях она заболевания возникает после хирургических операций на почке. Данная форма носит вторичный характер.

Существует две формы хронического паранефрита: фиброзно-склеротическая и фиброзно-липоматозная.

Основным симптомом паранефрита является болевой сидром в области почек, причем он проявляется как при полном покое, так и во время незначительной пальпации поясницы.

Так же пальпация позволяет обнаружить небольшое выпячивание в поясничной области.

Кроме болевых ощущений имеются и другие клинические проявления:

• повышенная утомляемость;
• общая слабость;
• отдышка;
• резкая потеря веса.

Для хронической формы характерно небольшое повышение температуры тела до 37,5-37,7 о С.

Клиническая симптоматика паранефрита в острой форме проходит несколько стадий развития. Ранняя стадия (инфильтрация) проявляется отсутствием болевого синдрома, но наблюдается повышенная температура тела, иногда выше 39,5 о С и общего недомогания, распознать заболевание на этой стадии очень сложно, так как клиническая картина «смазана».

На пояснице, на стороне пораженного органа возникает гиперемия и отек кожи. Именно на этой стадии у больного возникает характерный симптом — он старается подтянуть бедро к животу. На этой стадии гнойный инфильтрат четко определяется при пальпации.

Диагностикой и лечением паранефрита занимаются врачи урологи, нефрологи и хирурги.

К сожалению, из-за отсутствия яркой характерной симптоматики на первой стадии больной чаще всего обращается к терапевту, и только после проявления клинических симптомов больного переводят в узкоспециализированное отделение.

Именно из-за «маскировки» гнойного процесса важно своевременно провести правильную диагностику.

Самым информативным является пункция околопочечной клетчатки, в том случае если заболевание все же есть, то в пункции будет гной.

Однако, как правило, данное исследование проводится после ряда основных методов, таких как:

• клинические исследования мочи и крови;
• бактериоскопическое исследование осадка мочи;
• УЗИ;
• рентгенограмма поясничной области;
• экскреторная урограмма;
• КТ;
• МРТ с изотопным контрастом.

Для клинического анализа крови характерным является увеличение уровня лейкоцитов до 26*103 тыс/мкл, так же возрастает показатель СОЭ.

Для того чтобы лечение паранефрита было успешным важно своевременно обратиться за помощью к доктору и проходить терапию в условиях стационара.

Для лечения хронического паранефрита в латентной фазе проводится консервативное лечение.

Курс лечения дополняется рассасывающими процедурами, если эффект от терапевтических методов не наблюдается, то проводится хирургическое вмешательство. Для недопущения рецидива больному назначается гликокортикоиды, лидаза.

На стадии инфильтрации заболевание эффективно лечится антибактериальными препаратами, обычно цефалоспориновой группы (Цифран, терцеф и др) либо сульфаниламидами, карбапенемами и фторхинолами в каждом конкретном случае препарат подбирается индивидуально.

Дополнительно пациенту назначаются препараты для дезинтоксикации, общеукрепляющие средства, биогенные стимуляторы, уросептики при необходимости проводится переливание крови.

Если заболевание находится в острой форме, присутствует абсцесс, то в обязательном порядке проводится оперативное вмешательство – люмботомия и вскрытие гнойника.

Во время люмботомии абсцесс вскрывается через забрюшинное пространство и дренируется в его полость, так же проводится ревизия гнойных полостей.

Если паранефрит обусловлен апостематозным нефритом, проводится декапсуляция почки, если имеется карбункул, то производится его рассечение.

В послеоперационный период больному так же необходимо принимать антибиотики. В очень запущенных случаях возможно даже удаление почки.

Несмотря на то, что средства народной медицины эффективны для лечения многих заболеваний почек, в случае с паранефритом применять их категорически нельзя. Это обусловлено следующими факторами:

• у лекарственных растений нет такого сильного антибактериального и противовоспалительного действия необходимого при данной патологии;
• если применять местные согревающие компрессы, то это только усугубит проблему.

Поэтому при малейшем подозрении на возникновения заболевания почек следует обратиться к врачу, а не заниматься народным самолечением.

В том случае если лечение началось ни вовремя или изначально проводилось не правильно, то это грозит серьёзными осложнениями.

В результате не вылеченного паранефрита может возникнуть гематогенная генерализация, в таком случае гной из пораженного органа попадает в кровеносные сосуды и разносится по всему организму.

Это приводит к обострению уже имеющихся симптомов и возможному возникновению гнойников в других органах и системах, в такой ситуации могут развиться:

• перитонит;
• пионторакс;
• сепсис;
• почечный свищ;
• прорыв гноя в мочевой пузырь.

Столь неблагоприятные осложнения в настоящее время возникают крайне редко, благодаря высокому уровню диагностики и терапии антибактериальными препаратами.

Эффективность лечения заболевания зависит от его формы. Если терапия острой формы проводилась своевременно и правильно, то прогноз благополучный — заболевание окончится без последствий для организма.

А вот для хронической формы, которая в большинстве случаев является последствием запущенного пиелонефрита, то результат лечения зависит от протекания основного заболевания.

Паранефрит — воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Вокруг почки всегда имеется определенное количество жировой ткани. Эта ткань выполняет функцию поддержания почки и фиксации ее на нормальном месте, амортизационную функцию – защищает почку от травм.

Паранефрит вызывают те же микроорганизмы, что и пиелонефрит, но чаще всего в околопочечной жировой клетчатке обнаруживаются стафилококки и кишечная палочка. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков паранефрит встречается значительно реже.

Первичный паранефрит — если заболевание самой почки отсутствует. Это происходит, когда микробы заносятся в околопочечную клетчатку из других очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, гнойная ангина) с кровью. Чаще это бывает при снижении защитных сил организма, вызванных переохлаждением, перегреванием, нарушениями иммунитета. Паранефрит может возникнуть после травмы поясничной области или проникающего ранения. Иногда к паранефриту приводят протекающие рядом воспалительные процессы соседних органов – матки, яичников, прямой кишки, аппендиците.

Вторичный паранефрит обычно бывает осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке (абсцесс почки, карбункул почки, пионефроз.). По расположению в почечной клетчатке паранефрит может быть передним, задним, верхним, нижним или тотальным, когда воспалительный процесс поражает всю околопочечную клетчатку.

По течению паранефрит может быть острый и хронический. Если паранефрит долго протекает без лечения, он может распространиться на окружающие ткани и органы и вызвать перитонит (воспаление брюшины), гной из околопочечной клетчатки может проникнуть в кишку, плевральную полость, в мочевой пузырь. В начале заболевания у пациента может быть повышение температуры тела до 38-40 градусов, озноб, плохое самочувствие. Боль в поясничной области могут появиться значительно позже, иногда через 4-5 суток.

При остром начале паранефрита у больного могут появиться сильные боли. Из-за боли может появиться вынужденная поза больного лежа на боку с подтянутой к животу и согнутой в колене ногой. При этом разгибание ноги приводит к резкому усилению болей. В области поясницы может быть обнаружена припухлость и покраснение. Иногда паранефрит может имитировать острый аппендицит, абсцесс поддиафрагмального пространства, пневмонию.

Хронический паранефрит обычно протекает малозаметно. Постепенно на месте воспалительных очагов формируется соединительная ткань, околопочечная жировая клетчатка уплотняется и в конечном итоге почка оказывается замурованной в плотном слое склерозированной ткани.

Диагностику паранефрита осуществляют при помощи рентгенологических методов, контрастирования. Ультразвуковое исследование помогает уточнить расположение очага гнойного воспаления в жировой клетчатке. Для уточнения диагноза проводят пункцию околопочечной клетчатки, и содержимое пункции исследуют на наличие микроорганизмов и их чувствительность к антибактериальным препаратам. Значительно сложнее диагностировать хронический паранефрит и иногда он долгое время остается нераспознанным.

Лечение паранефрита. Если паранефрит выявлен на ранней стадии развития воспалительного процесса, для полного выздоровления пациента бывает достаточно назначения антибактериального препарата. Чаще назначают антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины (цефотаксим, цефаклор), макролиды (эритромицин, азитромицин), аминогликозыды и фторхинолоновые препараты. Обязательно проводят лечение других очагов инфекции в организме и назначают препараты для повышения иммунной защиты организма. Если течение паранефрита тяжелое, проводят оперативное лечение, гнойный очаг вскрывают и оставляют дренаж. Если очаг гнойного расплавления небольшой возможно проведение пункции очага и удаление гнойного содержимого под контролем ультразвукового исследования. Если у пациента выявляют хронический пиелонефрит, его также лечат антибактериальными препаратами, только в этом случае лечение более длительное и обязательно назначаются физиотерапевтические процедуры.

источник

Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.

Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).

Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.

Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:

• Гнойно-воспалительная почечная патология. Паранефритом осложняются апостематозный нефрит, пионефроз, карбункул, абсцесс почки, гнойный перинефрит, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь.
• Заболевания соседних органов. Гнойное расплавление жировой капсулы почки происходит при распространении инфекции от воспаленного аппендикса, слепой и восходящей ободочной кишки. Воспаление также может развиться на фоне печеночного абсцесса, гнойного холецистита, панкреатита, парацистита, параметрита, ретроперитонита и др.
• Отдаленные гнойные очаги. Возможно возникновение паранефрита у пациентов с фурункулами, карбункулами, панарициями, ангиной, хроническим тонзиллитом, гнойным отитом, остеомиелитом. Провоцирующим фактором зачастую становится образование околопочечной гематомы вследствие ушиба поясничной области.

В редких случаях воспаление вызывают микроорганизмы, которые обитают во внешней среде или на коже. Они попадают в паранефральную клетчатку при прямых проникающих ранениях во время аварий, падений на острые предметы, при проведении пункции почечной ткани, нападениях с использованием холодного и огнестрельного оружия. В ряде случаев первичный инфекционный очаг остается неустановленным.

Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.

У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.

Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.

Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.

По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:

• Острый паранефрит. Наблюдается чаще. Характеризуется бурной клинической картиной с инфильтративными и гнойными процессами, высоким риском тяжелых осложнений с распространением в забрюшинном пространстве, возможностью хронизации процесса и развития продуктивного воспаления. При адекватном лечении подвергается обратному развитию.
• Хронический паранефрит. Встречается реже. Является исходом острого или первично хроническим. При отсутствии острой фазы обычно осложняет течение рецидивирующего калькулезного пиелонефрита или туберкулеза почек. Может быть «панцирным» (с образованием в околопочечной клетчатке массивов соединительной ткани) либо фиброзно-липоматозным.

Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.

Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.

Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.

При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:

• Эхография. УЗИ почек дает возможность обнаружить и четко локализовать очаги гнойного расплавления, представленные гипоэхогенными или анэхогенными округлыми образованиями с четким контуром. При хроническом варианте паранефрита определяется неоднородность эхоструктуры тканей. Более точные данные удается получить во время КТ почек.
• Рентгенография. На обзорных урограммах позвоночный столб нередко сколиотически искривлен в поясничном отделе, контур поясничной мышцы возле пораженной почки отчетливо сглажен или не просматривается. В зависимости от локализации и размеров паранефрального инфильтрата почка имеет нормальный или сглаженный контур. Иногда почечная паренхима на рентгеновском снимке не визуализируется. По данным экскреторной урографии мочеточник на стороне паранефрита зачастую отклонен латерально либо медиально. При проведении исследования во время дыхания выявляется значительное ограничение или отсутствие подвижности пораженной почки. Из-за сдавливания воспалительным инфильтратом лоханки и чашечки могут выглядеть деформированными.
• Диагностическая пункция. Выполняется редко, преимущественно в случаях четко отграниченного инфильтрата. Обнаружение гноя в околопочечной жировой капсуле служит прямым подтверждением паранефрита. Полученный материал исследуется микробиологически для определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам.

По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.

В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы. При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.

Воспаление паранефрона дифференцируют с:

• пионефрозом
• опухолями и кистами почек
• забрюшинной флегмоной другого происхождения
• параколитом
• печеночным и поддиафрагмальным абсцессом
• аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом,
• ретроцекальным абсцессом
• острым холециститом
• плевритом и пневмонией.

При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с

Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:

• При остром инфильтративном паранефрите. Лечение начинается с назначения антибиотиков. Выявление грамположительной флоры служит показанием для использования полусинтетических пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколения в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Для элиминации грамотрицательных микроорганизмов рекомендованы аминогликозиды и фторхинолоны. Прием антибактериальных средств дополняют дезинтоксикационной, иммуномодулирующей и витаминотерапией.
• При остром гнойном паранефрите. Требуется хирургическая санация очага инфекции. Для удаления гноя чаще выполняют пункционное дренирование, реже — широкое вскрытие абсцесса (люмботомию). У больных с задним паранефритом возможно проведение вмешательства через межмышечный доступ. При сочетании паранефрального воспаления с пионефрозом сначала осуществляется нефростомия, а затем нефрэктомия. После операций назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с учетом типа возбудителя.
• При хроническом паранефрите. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При отсутствии осумкованного гнойного очага и пионефроза обычно применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикостероидами, рассасывающими, общеукрепляющими средствами, физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое вмешательство для удаления гнойника выбирается по тем же принципам, что и при остром воспалении. Сдавление почки при склерозировании клетчатки является показанием для иссечения паранефрона.

Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.

Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.

Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.

источник

Острый паранефрит (от греч. раrа — возле, мимо, вне и nephritis, от nephrоs — почка) — острое гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Его вызывают те же микроорганизмы, что и абсцесс почки, но чаще всего обнаруживают Escherichia coli, распространяющиеся восходящим путём, реже — Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенно.

[1], [2], [3], [4], [5]

Факторами риска паранефрита считают застой мочи, обструкцию мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, сахарный диабет. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков паранефрит возникает значительно реже.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптомы острого паранефрита в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, недомогания.

Местные симптомы острого паранефрита вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимают за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже возникают локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц, болезненности при поколачивании в этой области.

Иногда в поясничной области на стороне поражения присутствуют гиперемия и отёчность кожи. Несколько позже обнаруживают искривление позвоночника в больную сторону за счёт защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного в постели с приведённой ногой к животу и резкую болезненность при её разгибании (так называемый псоас-симптом, или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления выражены слабо или клиническая картина маскируется проявлением того заболевания, осложнением которого служит паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно таких больных довольно часто госпитализируют в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические.

Симптомы острого паранефрита во многом зависят от локализации гнойного процесса. При переднем паранефрите во время пальпации живота в области соответствующего подреберья нередко возникает болезненность в отдельных наблюдениях присутствует напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в области подреберья или несколько ниже удаётся прощупать плотный, болезненный, неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат.

При верхнем остром паранефрите нередко отмечают симптомы со стороны плевры и боли в плече на стороне поражения, ограничение подвижности купола диафрагмы. При этом возможно смещение почки книзу, поэтому она становится доступной при пальпации.

Для нижнего остром паранефрита характерно низкое расположение воспалительного инфильтрата, пальпируемого через брюшную стенку, а также выраженный псоас-симптом.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

источник

Абсцесс почки является одной из самых опасных урологических патологий, грозящей пациенту тяжелыми, порой даже летальными последствиями, если вовремя не диагностировать это состояние и не провести эффективную терапию. Главная сложность своевременного выявления заболевания заключается в том, что клиническая картина абсцесса почки имитирует клиническую картину острого пиелонефрита [1, 3, 5-7, 10].

Абсцесс почки — это ограниченное гнойное воспаление, при котором ткани органа расплавляются и образуется заполненная гноем полость. В большинстве случаев заболевание возникает в результате недостаточного или неправильного лечения гнойного пиелонефрита (рис. 1). Бактерии попадают в орган через кровь или мочевые пути, вызывают воспалительный процесс и поражают ткани почки. В некоторых случаях абсцесс развивается на фоне сахарного диабета, травмы мочевых путей, является прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или как осложнение после оперативного вмешательства (например, операции по удалению камней из почек). В отдельных случаях не исключена возможность локального гематогенного инфицирования почки, при котором возникают ишемические инфаркты и нагноения [1, 3, 5-7, 10].

Абсцесс почки может возникнуть самостоятельно и тогда в своем инволютивном процессе проходит 3 фазы: фазу острого воспаления, гнойного расплавления и хронического течения. Могут встречаться единичные и множественные абсцессы.

В ряде случаев, когда абсцесс располагается в пределах верхнего или нижнего сегмента почки, может наступить секвестрация большого участка почечной паренхимы. Описаны случаи образования абсцесса после ножевого ранения почки.

Наблюдаются еще так называемые метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления. Источник инфекции чаще находится в легких (деструктивная пневмония) или сердце (септический эндокардит) [1, 3, 5-7, 10].

Солитарные абсцессы чаще возникают с одной стороны, метастатические нередко бывают множественными и двусторонними.

Абсцесс коркового вещества почки может вскрыться:

• через капсулу почки в околопочечную клетчатку с образованием околопочечного абсцесса;
• в чашечно-лоханочную систему и опорожниться через систему мочевых путей;
• в брюшную полость.

Он может также перейти в хроническую форму и симулировать опухоль почки.

Различают следующие виды поражения почек при данной патологии [11]:

• пиелонефрит и околопочечный абсцесс;
• пиелонефрит и околопочечный абсцесс и конкремент;
• пиелонефрит и паренхимный абсцесс;
• пиелонефрит и паренхимный и околопочечный абсцессы;
• пиелонефрит и лоханочно-чашечный и околопочечный абсцессы;
• пиелонефрит и лоханочно-чашечный, распространяющийся в корковое вещество абсцесс;
• пиелонефрит и лоханочно-чашечный абсцесс;
• лоханочно-чашечный абсцесс (без пиелонефрита).

Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый, слабого наполнения пульс, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39-41 °С). Среди местных симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные боли в области почки, возникающие вследствие расстройства крово- и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки в плотной малорастяжимой фиброзной капсуле. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. Защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания (признак реактивного псоита). Бактериурия и лейкоцитурия обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается в мочевые пути. Если происходит расплавление фиброзной капсулы почки и содержимое абсцесса опорожняется в паранефральную клетчатку, то возникает гнойный паранефрит [1, 3, 5-7, 10].

На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону поражения и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне, увеличение почки. Иногда в области локализации абсцесса отмечают выбухание наружного ее контура.

На экскреторных урограммах определяются снижение выделительной функции почки, сдавление почечной лоханки или чашек, их ампутация. Ограничена подвижность почки на высоте вдоха и после выдоха. При прорыве гноя в чашечно-лоханочную систему на урограмме видна полость, заполненная рентгеноконтрастной жидкостью.

Радиоизотопная нефрография свидетельствует о нормальном функциональном состоянии почек, что позволяет косвенно предположить наличие абсцесса почки при клинических симптомах гнойного ее поражения. На динамических сцинтиграммах в области абсцесса выявляется бессосудистое объемное образование.

Ценные сведения можно получить при ультрасонографии — обнаруживается полость, содержащая жидкость (гной) (рис. 2, 3).

источник

Наш опыт ретроперитонеоскопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства

Кадыров З.А., Рибун В.В., Одилов А.Ю.

Под гнойно-воспалительными поражениями почек и забрюшинного пространства принято понимать состояния, характеризующиеся развитием в очаге воспаления (почке или паранефральной клетчатке) гнойнодеструктивного процесса, сопровождающегося клиническими и лабораторными проявлениями, имеющими место при гнойных инфекциях [1, 2]. В эту группу входят все формы гнойного пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки), нагноившиеся почечные кисты и гематомы, пионефрозы, паранефриты и абсцессы поясничной мышцы [3].

Острый пиелонефрит по данным различных авторов составляет до 14% от всех болезней почек, причем формы гнойного пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных и при этом отмечается увеличение удельного веса данных нозологий в структуре почечных патологий [4-6]. Несмотря на то, что механизм возникновения и методы лечения различных форм пиелонефрита достаточно хорошо изучены, проблема ранней диагностики и лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства сохраняет свою актуальность.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства остается сложной проблемой, в частности проблемой выбора метода лечения и своевременного его оказания. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу гнойного пиелонефрита достигает 34,6%. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4–80% [5]. Экстренное оперативное вмешательство – единственный оправданный метод лечения, позволяющий выполнить ревизию почки и эвакуировать гнойную полость [1, 3]. В настоящее время все более широкое распространение получают эндоскопические методы лечения. Чрескожная пункция и дренирование почки, гнойных очагов является минимально инвазивным методом и применяется как альтернатива открытой операции, особенно у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Однако этот метод не всегда обеспечивают адекватный отток гноя в связи с анатомическим расположением гнойного очага и объемом гнойной полости [5, 7].

Одним из перспективных малоинвазивных методов хирургии почки и забрюшинного пространства является ретроперитонеоскопия, успешно зарекомендовавшая себя в клинической практике [8, 9]. Ретроперитонеоскопические вмешательства основаны на технике типичных урологических операций, но выполняются по принципу малоинвазивной эндохирургии в забрюшинном пространстве. Последнее время метод ретроперитонеоскопии все чаще используется в неотложной урологии [10, 11].

Цель работы – изучение результатов лечения больных с гнойновоспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства с использованием малоинвазивных методов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на результатах клинической диагностики и лечения 66 пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства, госпитализированных с 2008 по 2015 год в урологические отделения городской клинической больницы им. С.С. Юдина. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от метода оперативного лечения. Основную (I) группу составили 33 (50%) пациента, которым выполненыретрперитонеоскопические операции, в контрольную (II) группу вошли 33 (50%) пациента, оперированные традиционным открытым методом (данная группа набрана ретроспективно).

Возраст больных в обеих группах варьировал от 17 до 87 лет. Средний возраст составил 57,3±5,6 года.

Распределение больных по возрасту в зависимости от выбора метода оперативного лечения представлено на рисунке 1 (р≤0,05).

Рис. 1. Распределение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства по возрасту при различных методах оперативного лечения

Пациенты с гнойно-воспалительными процессами почек и забрюшинной клетчатки являются группой высокого риска в отношении системного воспалительного ответа (бактериотоксического шока), так как почти всегда они поступают в стационар в экстренном порядке, в тяжелом состоянии, с выраженными симптомами интоксикации на фоне сниженного иммунитета. Нередко такие больные нуждаются в экстренных реанимационных мероприятиях. Поэтому этап диагностического обследования должен быть выполнен в максимально короткие сроки и при необходимости включать выполнение компьютерной томографии с контрастированием (при неизмененных азотемических показателях) в условиях приемнодиагностического отделения. Тактика лечения должна определяться сразу после постановки диагноза, в связи с этим информативность методов обследования должна быть достаточно высокой для правильного определения тяжести состояния.

Помимо сбора анамнеза и жалоб пациента, физикального и общеклинического обследования (ЭКГ, лабораторное обследование) пациентам проводилось комплексное инструментальное урологическое обследование. Оно включало в себя рентгенологические методы исследования (обзорная, экскреторная урография), ультразвуковые исследования почек и мочевыводящих путей̆, при необходимости выполняли компьютерную томографию органов забрюшинного пространства.

Чаще всего причинами возникновения гнойного процесса как в основной группе, так и в контрольной группе были: мочекаменная болезнь, нагноившиеся кисты, аномалии развития мочевыводящих путей и гематогенные факторы.

Распределение больных по причинам развития гнойно-воспалительного процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1. Причины возникновения гнойно-воспалительного процесса почек и забрюшинного пространства

Распределение пациентов по причинам возникновения гнойновоспалительного процесса в зависимости при различных методах оперативного лечения представлено на рисунке 2 (р>0,05). Следует отметить, что в группу пациентов с абсцессами почек вошли пациенты с множественными абсцессами почек, или единичным абсцессом почки более 3 см.

Рис. 2. Распределение пациентов по причинам возникновения гнойно-воспалительного процесса при различных методах оперативного лечения

Количество больных в двух группах достоверно не отличалось по причинам гнойного процесса, что позволило сравнить результатметодов оперативного лечения и оценивать и ближайшие и отдаленные результаты лечения.

У 29 (43,9%) больных, в виду тяжелого состояния при поступлении и непереносимости оперативного лечения первым этапом выполнялось чрескожное пункционное дренирование гнойных полостей. Пункционное дренирование в зависимости от клинической ситуации может в себя включать пункцию и установку дренажей в полость абсцесса, паранефрия, инфицированную кисту или гематому, чашечно-лоханочную систему почки.

Частота выполнения предварительного пункционного дренирования при различных методах хирургического лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2. Частота выполнения предварительного пункционного дренирования в различных группах больных

Предварительное пункционное дренирование было выполнено 23(100%) пациентам с пионефрозами, 4 (36,3%) пациентам – с паранефритами и 2 (40%) пациентам – с нагноившимися гематомами почек (во всех случаях из-за высокого риск полноценного оперативного лечения, учитывая тяжесть состояния пациента). По стабилизации состояния больным выполнялась открытая или ретроперитонеоскопическая операция. В остальных случаях общее состояние пациентов позволяло провести оперативное лечение одномоментно.

Учитывая тотальную гибель паренхимы почки, всем пациентам с пионефрозами выполнены нефрэктомии. Частота выполнения органоуносящих операций в зависимости от метода оперативного лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота выполнения органоуносящих операций в различных группах больных

При открытых операциях выполняли люмботомию по Федорову косопоперечным подреберным разрезом с послойным доступом в забрюшинное пространство и пересечением косых и поперечной мышцы живота. В положении больного на здоровом боку создали излом с помощью стола или валика поясничной областью кверху, и небольшим углом для смещения органов брюшной полости кпереди. Выполняли ревизию забрюшинного пространства, почки, декапсуляцию, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие и дренирование абсцессов, нефростомию.

При выполнении ретроперитонеоскопических операций больным с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства нами были выделены технические особенности в зависимости от локализации и объема гнойных полостей.

В зависимости от технических особенностей проводимых операций выделено 4 группы пациентов:

• абсцесс, нагноившаяся киста и гематома почки, (гнойный процесс ограничен почкой и околопочечной клетчаткой);
• пионефроз (выполнялась нефрэктомия);
• паранефрит (гнойно-некротические изменения первично локализованы в паранефральной клетчатке)
• абсцесс подвздошно-поясничной мышцы.

Ретроперитонеоскопические операции при абсцессах, нагноившихся кистах и гематомах почек состояли из следующих этапов: создание рабочего пространства, установка троакаров, визуализация поясничной мышцы, мобилизация и ревизия почки, вскрытие гнойных участков и эвакуация гноя, санация и дренирование пиогенных зон (рис. 3-8).

Рис. 3. Укладка больного на операционном столе

Рис. 4. Обработка операционного поля

Рис. 5-6. Создание рабочей полости с помощью указательного пальца

Рис. 7. Мобилизация и ревизия

Рис. 8. Вскрытие гнойного участка

При гнойном паранефрите, этапы выполнения оперативного лечения имели следующие особенности (рис. 9, 10):

Рис. 9-10. Введение первого троакара, эвакуация гноя из паранефральной клетчатки для создания рабочего пространства

• после введения первого троакара, с помощью электроотсоса выполнялась эвакуация гноя из паранефральной клетчатки для создания рабочего пространства;
• под контролем оптики вводился второй троакар и выполнялось санирование гнойной полости;
• этап ревизии забрюшинного пространства под оптическим контролем, эвакуация неопорожненных гнойных полостей;
• санация и дренирование забрюшинного пространства.

При пионефрозах последовательность ретроперитонеоскопических операций состояла из следующих этапов: создание рабочего пространства; установка троакаров; визуализация поясничной мышцы; выделение и пересечение сосудов почечной ножки; мобилизация почки с паранефральной клетчаткой; выделение и пересечение мочеточника; удаление почки с паранефральной клетчаткой единым блоком из минидоступа; санация и дренирование забрюшинного пространства (рис. 11-14).

Рис. 11-12. Мобилизация почки с паранефральной клетчаткой

Рис. 13-14. Вид послеоперационной раны

Особенностью ретроперитонеоскопических операции при абсцессе поясничной мышцы являлось мобилизация поясничной мышцы и вскрытие ее фасции, выявление инфильтрированного участка поясничной мышцы, далее выполнялись стандартные этапы вскрытия, эвакуации, санации и дренирования гнойной полости (рис. 15).

Рис. 15. Мобилизация и вскрытие фасции поясничной мышца (а), определение инфильтрированного участка поясничной мышцы (б), вскрытие абсцесса поясничной мышцы (в).

Продолжительность операции, выполненной традиционным методом (открытая люмботомия), колебалась от 69 до 178 минут (в среднем 121 минута), ретроперитонеоскопическим методом – от 73 до 193 минуты (в среднем 115 минут) (рис.16).

Рис. 16 Среднее время операции больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства в зависимости от метода оперативного лечения

Всем больным, оперированным традиционным метода потребовалось введение наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде. Больным после традиционной люмботомии наркотические анальгетики вводили в течение первых 1-3 дней после операции. У 16 (48,5%) больных наркотические анальгетики вводили однократно, 10 (30,3%) пациентам – дважды и 7 (21,2%) пациентам – трижды. У 6 пациентов, перенесших ретроперитонеоскопические нефрэктомии, проводилось однократное обезболивание наркотическими анальгетиками в первые сутки после оперативного лечения (р≤0,05).

Остальным пациентам назначали ненаркотические анальгетики, или НПВС. Таким образом, использование наркотических обезболивающих препаратов в группе ретроперитонеоскопических операций была ниже в 6 раз.

Интенсивность болевых ощущений была более выражена у пациентов после традиционной люмботомии, что было обусловлено большей травмой тканей. После ретроперитонеоскопических операций болевые ощущения были более выраженными у пациентов, перенесших нефрэктомию, так же в связи с большей интраоперационной травмой при эвакуации почки.

Интраи послеоперационные осложнения, возникшие при традиционных и ретроперитонеоскопических операциях у 66 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства представлены в таблице 4.

Таблица 4. Частота операционных и послеоперационных осложнений при выполнении операций у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства

Парез кишечника в раннем послеоперационном периоде проявляющийся вздутием и болями в животе, отсутствием или частичным отхождением газов зафиксирован у 4 (12,1%) пациентов после открытой операции и не отмечен у больных, которым выполнена ретроперитонеоскопическая операция. Диагноз был установлен на основании клинических данных, осмотра, УЗИ и обзорной рентегнографии органов брюшной полости. Во всех случаях парез кишечника был разрешен консервативно, с применением стимулирующей терапий, очистительных клизм.

У 3 (9,1%) пациентов при выполнении люмботомии и ревизии почки отмечено повреждение брюшины, целостность которой была восстановлена. Повреждения брюшины при ретроперитонеоскопических операциях не выявлено

Подкожная эмфизема разной степени выраженности в раннем послеоперационном периоде после ретроперитонеоскопических операций была выявлена у 8 (24,2%) пациентов и не была отмечена у пациентов перенесших открытое оперативное лечение. Ее возникновение обусловлено, как правило, небольшой толщиной подкожно-жировой клетчатки и являлась не осложнением, а проявлением перенесенной операции. Уровень дискомфорта был не выражен и исчезал, значимо не влияя на общее состояние пациента и койко-день.

Нагноение послеоперационной раны отмечено у 5 (15,1%) пациентов в группе открытых операций и возникло на фоне сахарного диабета и анемии. В группе ретроперитонеоскопических операций случаев нагноения послеоперационной раны отмечено не было.

В отдаленном послеоперационном периоде у 7 (21%) пациентов после традиционной операции зафиксирована послеоперационная грыжа, у всех больных отмечено нарушение чувствительности в области послеоперационного рубца. В основной группе осложнений послеоперационных ран и нарушения чувствительности кожных покровов не отмечено ни у одного из опрошенных больных. Отмечались малозаметные рубцы на коже поясничной области, которые не вызывали каких-либо неудобств, за исключением пациентов, которым выполнена нефрэктомия из мини-доступа. В целом был достигнут хороший косметический эффект от проведенного видеоэндоскопического вмешательства, что подтверждает большинство пациентов.

Срок возвращения к обычной жизни (в том числе срок временной нетрудоспособности) – важный показатель у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства. После ретроперитонеоскопических операций срок временной нетрудоспособности после выписки из стационара колебался от 5 до 11 дней, после чего пациенты выходили на работу и возвращались к полноценной жизни, то есть период реабилитации и возвращение к обычной жизни после ретроперитонеоскопических операций составлял в среднем 8,4±3,1 суток. После традиционной люмботомии сроки временной нетрудоспособности с момента выписки из стационара были от 10 до 18 дней, при этом 18 (54,5%) пациентов даже после 30 дней наблюдения отмечали тупую боль в области послеоперационного рубца, что ограничивало их физическую активность и таким образом, период реабилитации и возвращение к обычной жизни после открытых операций в среднем 13±5,8 дней (р≤0,05).

В настоящее время общепринятым методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства является хирургический – открытая операция: ревизия почки, нефростомия, декапсуляция рассечение или иссечение карбункулов или абсцессов, а также нефрэктомия. Недостатком данных операций является их травматичность, длительность и тяжесть послеоперационного периода и реабилитации, возможность вторичного заживления раны. Выполнение декапсуляции почки приводит к ограничению ее подвижности, фиброзу и вторичному сморщиванию почки при сроках наблюдения 5-7 лет [2, 3].

Современной тенденцией мировой практики в лечении больных с осложненными инфекциями мочевых путей является чрескожное дренирование почек, гнойных очагов и паранефрия, что ведет к резкому сокращению числа открытых оперативных вмешательств. Тем не менее, не всегда удается выполнить полное и адекватное дренирование всех гнойных очагов при выраженной деструкции, что обуславливает выполнение повторных вмешательств с целью радикального лечения. К выбору тактики хирургического лечения больных с гнойновоспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства необходимо подходить дифференцированно, с максимальным использованием малоинвазивных, внебрюшинных вмешательств, в том числе и ретроперитонеоскопического.

Сравнительные результаты лечения пациентов после традиционной и ретроперитонеоскопической операции подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода.

Минимальная операционная травма, оказываемая при данной операции, меньшая интенсивность болевых ощущений после операции, более ранние сроки восстановления трудоспособности, косметичность позволяют широко использовать этот метод для лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства.

Ценность ретроперитонеоскопического метода лечения возрастает у больных с тяжелой соматической патологией [10, 12].

С позиции хирургии внебрюшинный доступ позволяет избежать инфицирования и манипуляций на органах брюшной полости, что снижает риск пареза кишечника в послеоперационном периоде и органной ятрогенной травмы

Наши результаты свидетельствуют о том, что показаниями к выполнению ретроперитонеоскопической операции являются гнойновоспалительные заболевания почек и забрюшинного пространства: множественные абсцессы почек, нагноившиеся кисты и гематомы почек, пионефроз, паранефрит, абсцесс поясничной мышцы.

Результаты лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства позволили сделать вывод о возможности более широкого использования в урологической практике ретроперитонеоскопии.

Принимая во внимание минимальную травматичность, хорошую визуализацию, возможность адекватного дренирования пиогенных очагов труднодоступной локализации, минимальное количество использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и ранние сроки реабилитации пациентов, считаем оправданным использование видеоэндоскопических пособий из забрюшинного доступа, как альтернативу традиционным открытым операциям.

1. Урология: Национальное руководство [под ред. Лопаткин Н.А.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с.

2. Синякова Л.А., Берников Е.В. Современные подходы к лечению гнойно-воспалительных заболеваний почек. // Тезисы конф. «Современные аспекты урологии, онкоурологии». Красноярск, 2010. С. 201-202.

3. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей. М.: Наука, 1985. С. 95-106.

4. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (20022012 гг.) по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. № 2. С. 4-12

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология М.: ИД «Медфорум», 2012. 352 с

6. Братчиков О.И., Охотников А.И., Озеров А.А., Чаплыгина С.В. Хирургическая тактика и лечение гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2012. N 1. С.43-50.

7. Hung CH, Liou JD, Yan MY, Chang CC. Immediate percutaneous drainage compared with surgical drainage of renal abscess. // Int. Urol. Nephrol. 2007. Vol. 39, N1. P. 51-55.

8. Kumar R, Hemal AK. Retroperitoneal renal laparoscopy. // Int Urol Nephrol. 2012. Vol. 44, N 1. P. 81-89.

9. Теодорович О.В., Забродина Н.Б. , Галлямов Э.А. Применение ретроперитонеоскопических оперативных методов лечения в урологии. // Материалы XI съезда урологов России. Москва 2007. С. 608-609.

10. Рублевский Б. В. Ретроперитонеоскопия в лечении мочекаменной болезни и острого гнойного пиелонефрита, лечебные возможности и осложнения: Авторефер. дис. … канд. мед наук. Саратов 2010. 28 с.

11. Кадыров З.А. Лапароскопические ретроперитонеальные операции в урологии М.: Бином. 2012. С. 164-167.

12. Неймарк А.И. Ретроперитонеоскопия в хирургии органов забрюшинного пространства: диагностические, лечебные возможности и осложнения ретроперитонеоскопии // Сибирский медицинский журнал . 2009. Т. 24, N 4. С. 84-87.

источник