Абсцесс и флегмона подбородочного треугольника

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти

Дно полости рта и подподбородочное клетчаточное пространство в топографическом отношении представляют собой одну из сложных областей лица. Жировая клетчатка здесь расположена в три слоя: первый— подкожный, в который можно включить подкожную мышцу, располагается между кожей и наружным листком собственной фасции, второй — между собственной фасцией и челюстно-подъязычной мышцей (так называемый нижний этаж дна полости рта) и третий — над челюстно-подъязычной мышцей, ограничен слизистой оболочкой дна полости рта и мышцами корня языка (рис. 2).

Сложное топографическое строение дна полости рта является причиной не только тяжелого клинического течения флегмон этой области, но и трудностей их лечения. Указанные обстоятельства усложняются еще и тем что мышцы дна полости рта интимно переплетаются с мышцами корня языка и образуют сложный мышечно-фасциально-клетчаточный комплекс, фасциальным узлом которого является подъязычная кость. Сложность строения этой области усугубляется еще и расположением здесь подчелюстных и подъязычных слюнных желез и непосредственной близостью начальных участков дыхательной и пищеварительной систем (рис. 3).

Абсцессы и флегмоны подбородочной области возникают при заболеваниях центральных зубов нижней челюсти или распространении инфекции при кожных гнойничковых заболеваниях.

Клиническое течение абсцесса или флегмоны нетяжелое, топическая диагностика несложная: резко удлинено лицо за счет свисающего «второго подбородка», открывание рта свободное, язык в нормальном положении, кожа подподбородочной области быстро вовлекается в инфильтрат, появляется гиперемия. Инфильтрат может свободно спускаться вниз на шею, так как подъязычная кость не препятствует распространению инфекции через поверхностное клетчаточное пространство. Срединного шва шеи в этом слое также нет, поэтому инфильтрат может свободно распространяться на обе стороны. При достижении рукоятки грудины гнойник не проникает в средостение, а распространяется по подкожной клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки.

При хирургическом вскрытии флегмоны поверхностного клетчаточного слоя подподбородочной области разрез производят в зависимости от распространенности процесса: при локализации гнойника ближе к подбородку можно произвести разрез по средней линии или дугообразный по нижнему краю гнойника, как бы преграждая путь к дальнейшему его распространению. Если нижняя граница гнойника определяется ближе к проекции подъязычной кости, то наиболее обоснованным и косметически оправданным является горизонтальный разрез по верхней шейной складке.

На передней поверхности шеи и грудной клетки наиболее рационально производить также горизонтальные Разрезы по нижнему краю гнойника.

Флегмоны и абсцессы щечной области. Щечная область заключена между мышцей смеха, собственно жевательной мышцей, краем скуловой дуги и краем нижней челюсти. Инфекция проникает в эту область от верхних или нижних больших коренных зубов, реже при распространении гнойного экссудата из субпериостальных абсцессов этой области, чаще же в результате распространения гноя из подвисочной, крылонебной и височной ямок. Указанному распространению инфекции способствует сообщение перечисленных клетчаточных пространств через жировой комок щеки.

По этим же клетчаточным путям гнойный процесс может распространяться и в обратном направлении, когда, например, при инфицировании жировой клетчатки щеки через поврежденную слизистую оболочку или гематогенным путем при язвенном стоматите первично образуется абсцесс щеки, который быстро распространяется и переходит в разлитую флегмону.

Предвестником генерализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом на фоне вялого течения заболевания наступает ухудшение состояния, как местного, так и общего, что объясняется относительно большим объемом жирового комка, а главное — быстрой всасываемостью токсинов из всех заинтересованных клетчаточных пространств.

Другие местные симптомы вовлечения в процесс жирового комка — быстрое нарастание отека щеки, века и появление через сутки или даже раньше вначале безболезненной подушкообразной припухлости в височной области над скуловой дугой. При пальпации определяется «ложная флюктуация», нарастает мышечная контрактура за счет включения в процесс обеих крыловидных мышц.

Хирургическое лечение абсцесса и тем более флегмоны щеки не простое, несмотря на кажущуюся доступность гнойника. Это объясняется тем, что экссудат может находиться в различных слоях этой области. Если с наружной стороны щеки отек незначительный, а в полости рта отмечается резкое выбухание слизистой оболочки, это свидетельствует о расположении гнойника между подслизистым слоем и щечной мышцей. При такой локализации вскрытие может быть успешно произведено через слизистую оболочку. При преимущественном распространении отека кнаружи, относительно малом вовлечении в процесс слизистой оболочки гнойник располагается между щечным апоневрозом и щечной мышцей. Успешное лечение гнойника может быть достигнуто вскрытием либо со стороны кожи по нижнему краю воспалительного выбухания, либо со стороны полости рта, но с дренированием полости гнойника через трубку.

При позднем обращении к хирургу процесс, как правило, распространяется на все слои клетчатки этой локализации и вскрывать гнойник нередко приходится как через слизистую оболочку, так и через кожу по типу наложения контрапертуры.

Абсцессы и флегмоны подчелюстного треугольника.

Анатомическими границами подчелюстного треугольника являются нижний край тела нижней челюсти, переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы, верхней стенкой — челюстно-подъязычная мышца, покрытая глубоким листком собственной фасции, нижней — поверхностный листок собственной фасции шеи. В клетчатке, заполняющей это пространство, располагаются подчелюстная слюнная железа, лицевая артерия, передняя лицевая вена и лимфатические узлы.

Подчелюстное клетчаточное пространство по ходу протока подчелюстной слюнной железы и ее дополнительной доли, расположенной по ходу Вартонова протока, сообщается с подподбородочным клетчаточным пространством.

В подчелюстной треугольник инфекция проникает из области очага воспаления при затрудненном прорезывании зуба мудрости, а также из периапикальных очагов нижних моляров и премоляров. Клиническое течение средней тяжести, однако при распространении гнойника на соседние клетчаточные пространства тяжесть состояния больного усугубляется. Воспалительная контрактура I— II степени, глотание несколько болезненное, воспалительная реакция в области дна полости рта почти не определяется.

Кроме отмеченных клетчаточных пространств, распространение гнойника нередко происходит в окологлоточное пространство и на шею.

Хирургическое вскрытие флегмоны подчелюстного треугольника производят разрезом со стороны кожи, отстоящим от края нижней челюсти на 2 см. По рассечении кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи вскрывают гнойник, производят пальцевую ревизию с целью объединения всех имеющихся затеков и отрогов гнойника в одну общую полость.

Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край которого эти сосуды перекидываются по линии передней границы собственно жевательной мышцы. И вообще в целях предупреждения непредвиденного повреждения сосудов во время вскрытия флегмоны любой локализации операцию необходимо выполнять, соблюдая все правила классической хирургии: послойное рассечение тканей с учетом особенностей хирургической анатомии данной области, обязательное разведение краев раны крючками, лигирование сосудов по ходу операции, предотвращение сужения раны по мере углубления.

При достаточном зиянии краев раны дренирование гнойника подчелюстной области можно произвести двумя резиновыми трубками, вокруг которых в 1-е сутки можно рыхло ввести марлевый тампон, смоченный гипертоническим раствором хлорида натрия.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства. Анатомическими границами крыловидно-челюстного пространства являются: ветвь нижней челюсти, медиальная крыловидная мышца; сверху — латеральная крыловидная мышца, покрытая межкрыловидной фасцией; спереди — крыловидно-челюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца; сзади клетчатка крыловидно-челюстного пространства переходит в клетчатку зачелюстной ямки, где помещается околоушная слюнная железа.

Кроме зачелюстной ямки, имеется сообщение с окологлоточным пространством, подвисочной и крылонебной ямками, жировым комком щеки, а через полулунную вырезку—с поджевательным пространством.

Крыловидно-челюстное пространство — это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная контрактура II—III степени в результате вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка (симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так Как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает Солевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость.

Вторым патогномоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки (рис.4).

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в под челюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку-выпускник.

Флегмоны окологлоточного пространства. Анатомическими границами окологлоточного пространства являются: внутренняя стенка — боковая стенка глотки; наружной стенкой является внутренняя крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, кпереди обе боковые стенки сближаются и срастаются под острым углом с крыловидно-челюстным швом; заднюю границу образуют боковые отроги предпозвоночной фасции, идущие к стенке глотки. Мышцы, отходящие от шиловидного отростка ( риоланов пучок), покрытые глоточным апоневрозом, образуют диафрагму Жонеска, которая разделяет окологлоточное клетчаточное пространство на передний и задний отделы.

Таким образом, указанный апоневроз является преградой, препятствующей проникновению гноя из переднего отдела пространства в задний, где проходит сосудисто-нервный пучок шеи.

В случае прорыва гнойника в задний отдел пространства появляется прямая угроза распространения его вниз по ходу клетчатки вокруг сосудов и нервов вплоть до переднего средостения. Передний отдел окологлоточного пространства имеет свободное сообщение с несколькими окружающими клетчаточными образованиями: подвисочной и зачелюстной ямками, крыловидно-челюстным пространством, верхним отделом дна полости рта и корнем языка по ходу шилоязычной и шилоподъязычной мышц; ложе околоушной железы своим голоточным отрогом через овальное отверстие во внутреннем листке ее фасциального футляра также выходит непосредственно в передний отдел окологлоточного пространства (рис. 5, 6, 7).

Большое количество сообщений парафарингеальной клетчатки с окружающими клетчаточными пространствами является причиной частого включения его в зону гнойного процесса, первичные же флегмоны возникают здесь редко.

Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I— II степени. По мере распространения гноя вниз в область Дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.

В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7—8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже уровня зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. Этот метод вскрытия гнойников челюстно-лицевой области можно назвать универсальным, так как со стороны подчелюстного треугольника можно произвести ревизию крыловидно-челюстного, окологлоточного и подмассетериального клетчаточных пространств, верхнего и нижнего отделов дна полости рта, корня языка, подвисочной, а через нее височной и крылонебной ямок. Универсальность этого метода заключается еще и в том, что при распространении гнойника после вскрытия на другое пространство, включая шею, разрез можно расширить в соответствующем направлении. При Разлитых флегмонах разрез всегда производят ниже Уровня гнойника любого клетчаточного пространства челюстно-лицевой области.

После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1—2 трубки.

Абсцессы и флегмоны подмассетериального пространства. Анатомическими границами подмассетериального пространства являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга. Подмассетериальное пространство сообщается с височной и позадичелюстной ямками, в переднем отделе — с жировым комком щеки. Эти сообщения образуются в связи с неполным срастанием околоушно-жевательного апоневроза, покрывающего жевательную мышцу, с передним и задним краями ветви нижней челюсти.

Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II—III степени. Пространство замкнутое, с неподатливыми стенками, поэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.

Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см, мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.

Абсцессы и флегмоны области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки. Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются: задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади — сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху — слуховой проход, снаружи — околоушно-жевательная фасция.

В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа. Pетромандибулярная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.

В позадичелюстное клетчаточное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.

Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространенности гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.

Хирургическое вскрытие флегмоны производят наружным вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространенности гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.

источник

Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.

Границами Подподбородочной области являются (рис. 7):

— передневерхняя — нижний край подбородочного отдела нижней челюсти, челюстно-подъязычная мышца;

— нижняя — подъязычная кость, поверхностная фасция шеи;

— боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц;

— задняя — челюстно-язычная мышца.

Одонтогенными источниками инфекции этой области являются клык и нижние резцы. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции из подъязычной и подчелюстной облас­тей и из регионарных лимфатических узлов.

В клетчатке подподбородочной области находятся передние ярем­ные вены и два блока лимфатических узлов: два узла у подъязычной кости и два — три узла позади нижнего края нижней челюсти. Клет­чатка этой области переходит в клетчатку правого и левого поднижне-челюстного треугольника. Это при неадекватном лечении создает ус­ловия для перехода инфекции на передние области шеи.

Клиника. При абсцессе подбородочной области Больные предъяв­ляют жалобы на локальные умеренные, постоянные боли. При осмот­ре в этой области определяют припухлость и гиперемию кожи, при пальпации — малоболезненный инфильтрат, кожа над ним спаяна с нижележащими тканями. Через несколько дней в центре инфильтра­та возникает флюктуация.

Флегмона подбородочной области Характеризуется гиперемией кожи и выраженной припухлостью тканей этой области. Отмечаются затруднение жевания и глотания из-за болей. При пальпации здесь находят малоболезненный, плотный инфильтрат.

Оперативное лечение. В зависимости от локализации гнойного очага разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют в подбородоч­ной области вдоль края нижней челюсти или по средней линии (рис. 8). Первый вариант разреза целесообразен из косметических сообра­жений. В последующем, тупо расслаивая ткани, доходят до челюстно-подъязычной мышцы и раскрывают гнойный очаг.

Рис. 7. Топография подбородочной и поднижнечелюстной областей (Островер­хое Г. Е. и соавт., 1963): 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — об­щая сонная артерия; 3 — верхняя щитовидная артерия; 4 — внутренняя ярем­ная вена; 5 — наружная сонная артерия и задняя лицевая вена; 6 — околоушная железа; 7 — околоушная фасция; 8 — передняя лицевая вена; 9 — наружная лицевая артерия; 10 — нижний край нижней челюсти; 11 — под­кожная мышца; 12 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 13 — поднижне-челюстная железа; 14 — подъязычная кость; 15 — заднее брюшко двубрюш­ной мышцы

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами Поднижнечелюстной области являются (см. рис. 7):

— верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок соб­ственной фасции шеи;

— наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти;

— передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы;

— задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Источниками инфекции этой области наиболее часто служат одон —

Тогенные очаги воспаления нижних малых и больших коренных зу­бов. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции из подбородочной и подъязычной областей, крыловидно-подчелюстного пространства, а также лимфогенным путем из воспа­ленных лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника.

С другой стороны, осложненное течение воспалительного процес­са поднижнечелюстной области сопровождается переходом инфекции на вышеуказанные области шеи. Когда вовлекаются в этот процесс и глубокие отделы шеи, возникает наиболее грозное осложнение — пе­редний гнойный медиастинит.

В поднижнечелюстной области имеется три клеточных простран­ства: поверхностное — располагается между кожей и подкожной мыш­цей шеи, среднее — между этой мышцей и поверхностным листком соб­ственной фасции шеи; глубокое — выше поверхностного листка соб­ственной фасции шеи — собственно поднижнечелюстное клеточное пространство. В нем находится поднижпечелюстная слюнная железа. В этой области проходят язычные артерия, вена и нерв, лицевая арте­рия и вена, подъязычный нерв, шейная и краевая ветви лицевого нер­ва, локализуются лимфатические узлы.

Клиника. Гнойные заболевания поднижнечелюстной области под­разделяют на абсцессы переднего и заднего отделов этой области, ко­торые отграничены слюнной железой, и тотальную флегмону.

При Абсцессе Находят отечность, инфильтрат переднего или задне­го отделов поднижнечелюстного треугольника. Наличие гиперемии кожи уже в первые дни заболевания свидетельствует о поверхностно расположенном гнойно-воспалительном очаге. В последующем кожа над инфильтратом уплотняется, спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красную окраску. В центре инфильтрата появляет­ся флюктуация. Рот открывается свободно, в его полости патологи­ческих изменений нет.

Клиника Флегмоны Сопровождается более выраженной симптома­тикой: локальными, интенсивными болями, значительной припухло­стью тканей подъязычной области, при поверхностной локализации -выраженной гиперемией кожи, которая инфильтрирована, не собира­ется в складку. В центре формируется болезненный, плотный инфиль­трат. При поражении среднего и глубокого клетчаточного простран­ства появляется затруднение глотания и речи из-за боли, вызванной воспалительной контрактурой I степени внутренней крыловидной мышцы. При осмотре полости рта отмечают гиперемию и отечность слизистой оболочки подъязычной складки.

Оперативное лечение. Оперативный доступ выполняют со сторо­ны кожных покровов, производя разрез вдоль края нижней челюсти, отступив от него на 1,5-2 см (см. рис. 8). Разрез при абсцессе выполня­ют над зоной наибольшей флюктуации длиной не менее 2 см. При флег­моне разрезом длиной 6-7 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи. Глублежащие ткани ревизуют тупо, проникая между ними пальцем, обходя им верхние и задние отделы поднижнечелюстной слюнной железы. В ходе операции находят, рассекают и перевязывают лицевые артерию и вену. В последующем тщательно выполняют все приемы хирургической обработки гнойной раны: некрэктомию, санацию и дре­нирование.

источник

Больные с абсцессом и флегмоной подподбородочного треуголь­ника жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке:

при абсцессе — умеренные, при флегмоне — нарастающие и уси­ливающиеся при пальпации.

Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтриро­вана, подвижна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приоб­ретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюктуация.

При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани по­является ограничение опускания нижней челюсти, становятся бо­лезненными жевание и глотание. Появляется размягчение инфиль­трата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюктуация.

При абсцессе и флегмоне подподбородочнойобласти слизистаяоболочкаполости ртаи непосредственно подъязычнаяскладка неизменены.

Хирургическое вмешательство при абсцессе илифлегмоне за­ключаетсяво вскрытии гнойногоочага разрезом черезкожу от краянижнейчелюсти к подъязычнойкости или дугообразнымразрезомпараллельно подбородочнойчасти основания нижней челюсти. Послерассечениякожи и подкожной клетчатки, оттянув встороны краяраны, тупым путем или, рассекая глубже расположенныеткани посреднейлинии, проходят до челюстно-подъязычноймышцы. По­следний оперативный доступболее целесообразен покосметическимсоображениям.

Флегмона подподбородочной области можетосложняться распро-

странением инфекции в стороны — в поднижнечелюстной треуголь­ник, на другие передние области шеи.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательнойобласти. Воспа­ление возникает в результате распространения процесса от нижних больших коренных зубов, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки.

Границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя — нижний край основания нижней челюсти; передняя — передний край жевательной мышцы; задняя — задний край ветви нижней челюсти.

В околоушно-жевательной области расположена жевательная мышца, которая имеет поверхностную и глубокую часть. Ее фасция образует футляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой кости, внизу прикрепляется к жевательной бугристости угла нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви нижней челюсти надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней» волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области между поверхностной и глубокой частью же­вательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней челюсти и в середине ее, расположена рыхлая клетчатка. Клетчатка распро­страняется по ходу сосудов кпереди и книзу на жевательную мышцу, сообщаясь с отдельными прослойками соединительной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства. По венозной системе от задневер-хнего отдела ветви нижней челюсти она проникает в подвисочную ямку и височную область. Кроме того, кпереди эта клетчатка со­общается с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди имеется связь между жевательной мышцей и щечной областью посредством клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти ана­томические особенности определяют различную клиническую кар­тину абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и рас­пространение воспалительного процесса в другие области.

По локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целесообразно выделить следующее: абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы, флегмону области жевательной мышцы, флег­мону околоушно-жевательной области.

При абсцессе нижнего отдела жевательной мышцы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ог­раничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный бо­лезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрак­тура жевательной мышцы 1—II степени. Имеется отечность слизи-

стой оболочки задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распростра­нения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы отме­чается размягчение.

флегмона области жевательной мышцы характеризуется значи­тельными самопроизвольными болями, усиливающимися при откры-вании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие разлитой при­пухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плот­ная, болезненная инфильтрация тканей околоушно-жевательной об­ласти и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата в пределах жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над инфиль­тратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При ощупывании переднего края жевательной мышцы определяются уплотнение и болезненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все ткани в околоушно-жевательной области надлежит диагно­стировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в про­межутке между поверхностной и глубокой частью мышцы. Флегмона околоушно-жевательной области развивается иногда при проникно­вении инфекции из прилежащих областей — щечной, поднижнече­люстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного про­странства или подвисочной ямки. Клиническая картина этого забо­левания характеризуется значительной тяжестью. Разлитая воспа­лительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 63). Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отме­чается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяется в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна, определяется болезненность, инфильтрация переднего края жевательной мышцы.

Хирургическое вмешательство проводят со стороны поднижнече­люстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5—6 см несколько ниже угла нижней челюсти). Рассекая

послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при необходимо­сти — между пучками мышц, фасцией околоушной железы и мышцей.

Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных или глубоких око­лоушных лимфатических узлов, отличаются локализацией воспа­лительного экссудата поверхностно над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание повреждения слюнной железы целесообразно проводить радикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Флегмона околоушно-жевательной области может осложняться дальнейшим распространением воспалительных явлений на щечную, скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюстную обла­сти, крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку. Длительное течение воспалительного процесса в области жеватель­ной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство могут привести к некрозу кортикальных отделов ветви нижней челюсти — развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного простран­ства. Причиной гнойного поражения крыловидно-нижнечелюстного пространства являются воспалительные процессы в области нижних больших коренных зубов, в том числе затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Реже воспалительные заболевания крыло­видно-нижнечелюстного пространства возникают в результате рас­пространения гноя от области верхних моляров. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, в том числе из челюстно-язычного желобка, из поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области.

Границы крыловидно-нижнечелюстного пространства: наруж­ная — ветвь нижней челюсти; внутренняя — медиальная крыло-видная мышца; верхняя — латеральная крыловидная мышца. Спе­реди пространство граничит с щечной мышцей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнечелюстному шву, сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой.

Крыловидно-нижнечелюстное пространство выполнено рыхлой клетчаткой, которая в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: через щель вдоль заднего края ме­диальной крыловидной мышцы — с позадинижнечелюстной областью и передним отделом окологлоточного пространства; вверху — с височной, подвисочной и крыловвдно-небной ямками, внизу — с поднижнечелюстным треугольником; в верхнепереднем отделе в него проникает жировое тело щеки. Различают абсцесс и флегмону кры­ловидно-нижнечелюстного пространства.

При абсцессе воспалительные явления могут нарастать медлен­но и постепенно, больные жалуются на боли, усиливающиеся при глотании, прогрессирующе ограничивается открывание рта.

Воспалительные явления при абсцессе чаще захватывают только клетчатку в пределах крыловидно-нижнечелюстного пространства и иногда только средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе воспалительных изменений может не быть, отмечается болезнен­ность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры III степени. В полости рта отмечается резко болезненный по кры-ловидно-нижнечелюстной складке инфильтрат. Слизистая оболочка в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек пе­реходит на небно-язычную дужку.

флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства характе­ризуется быстрым нарастанием воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2—3 дней распространяется по всей клетчатке этого пространства. Отмечаются отечность и болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь лим­фатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области. В полости рта после медленного отведения нижней челюсти инструментом (пово­рачивание широкого шпателя, винтовым роторасширителем и др.) удается увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки небно-язычной дужки зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку бо­ковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.

Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных за­болеваниях крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят со стороны рта или наружным доступом. Абсцессы крыловидно-ниж­нечелюстного пространства вскрывают разрезом длиной около 2 см через слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижнечелюст­ной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят пеан и, проникая им в крыловидно-нижнечелюстное пространство (придерживаясь правил проводникового обезболивания у нижнече­люстного отверстия нижней челюсти), раздвигают ткани, опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыло­видно-нижнечелюстное пространство и им пользуются чаще при абсцессах.

Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол нижней челюсти. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют или отсекают нижний отдел медиальной крыловидной мышцы, проникают тупым путем кверху на внутрен­нюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства может ос­ложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, поднижнечелюстной треугольник, позадичелюстную, подъязычную области, а также на околоушно-жевательную, височ­ную области, подвисочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви нижней челюсти с распространением процесса

на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства. Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как ос­ложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают большие корен­ные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из-под нижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной об­ластей, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Границы окологлоточного пространства: внутренняя — мышечная оболочка глотки; наружная — медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы; передняя — межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной кры-ловидной мышцы; задняя — боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки. Шило-язычная, шилоглоточная, шилоподъязычная и окружающие фасции мышцы разделяют окологлоточное пространство на передний и зад­ний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства на­ходится рыхлая и жировая клетчатка, в верхнем его отделе прилегает крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпа­тический узел. Клетчатка, расположенная в окологлоточном про­странстве, сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки и ви­сочной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника.

Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Воспалительные процессы окологлоточного пространства характери­зуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозмож­ности приема пищи и жидкости.

При абсцессе отмечаются небольшая отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за сведения челюстей. При помощи шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживается гиперемия и отечность мягкого неба:

небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка, выбуха-ние боковой стенки глотки.

Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспа­лительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III сте­пени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и нижней челюстей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелю-

1 складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный ок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распростра-^я на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, тек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки.

Диагностируя флегмону окологлоточного пространства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появлении ограничения открывания рта, нарастании болей при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку.

Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальное крыловидно-нижнечелю-стной складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя, особенно при флегмоне окологлоточного пространства, следует считать вне-ротовой доступ. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости, проходят по медиальной крыло-видной мышце в окологлоточное пространство до средних констрик­торов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в крыловидно-ниж-нечелюстное пространство и подъязычную область.

Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может вести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку.

Прилежание крыловидного венозного сплетения к окологлоточ­ному пространству может обусловить ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флегмоне окологлоточного пространства, особенно в случае развития таких осложнений, весьма серьезный.

Абсцесс и флегмона подъязычной области. Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распрост­ранения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти.

Границы подъязычной области: нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти;

внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная

Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окруж­ности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клет­чаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Дистальный отдел подъязычной области, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, называется челюстно-язычным желобком.

Различают абсцессы подъязычной области: переднего и заднего отделов (челюстно-язычный желобок), а также флегмону подъязыч­ной области. Чаще наблюдается воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка. Он может возникать при остром пе­риодонтите или обострении хронического периодонтита нижних больших коренных зубов, а также перикоронита.

Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется жалобами на самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языка. У некоторых больных появляется припухлость в поднижнечелюстной или подподбородочной области. Открывание рта свободное. В переднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъ­язычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая обо­лочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека распространяются на слизистую оболочку, покрывающую аль­веолярный отросток, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка.

При абсцессе челюстного желобка больные жалуются на резкие боли при глотании и при движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника имеется припухлость. Кожа в этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса к нижнему отделу медиальной крыловид-ной мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспа­лительную контрактуру нижней челюсти и открывание рта ограни­чивается.

В преддверии рта изменений не обнаруживается. После медлен­ного отведения нижней челюсти, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязыч­ную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зеркала в противоположную сторону, — челю­стно-язычный желобок. Слизистая оболочка подъязычной складки резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация.

Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных — двусторонней. При односторонней флегмоне подъязычной области больные жалуются на самопроизвольные боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. При наружном исследовании обнаруживается не­значительная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем отделах поднижнечелюстных треугольников вследствие коллатераль­ного отека, а также из-за смещения книзу под давлением воспа­лительного экссудата диафрагмы рта. Двусторонняя флегмона подъ­язычных областей отличается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окраску, собирается в складку. Лимфатические узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гной­ного очага ощупыванием поднижнечелюстных и подподбородочных треугольников флюктуация не определяется.

Открывание рта может быть слегка ограниченным при локали­зации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена контр­актура внутренних крыловидных мышц.

В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная складка, появляется увеличивающаяся припухлость в области одной стороны языка, язык отодвинут в непораженную сторону.

При поражении обеих подъязычных областей в полости рта подъязычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты, нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибриноз­ным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны.

Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом длиной 1,5—2 см через слизистую оболочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает выбухание. Далее тупым путем проходят к выбуханию, давая отток скопившемуся там экссудату. Обращают внимание на проходящий здесь поднижнечелюстной проток слюнной железы и ее выводное отверстие. При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез производят на участке наибольшего выбухания тка­ней. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной артерии и вены острие скальпеля направляют в сторону альвеолярного отростка. Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник.

флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом через слизистую оболочку альвеолярного отростка длиной 4—5 см и тупым путем проходят в ткани, где возможно скопление гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя аналогичными разреза­ми, в отдельных случаях делают разрез со стороны кожных покровов в поднижнечелюстном треугольнике и, дойдя до челюстно-подъ-язычной мышцы, пересекают ее. Хороший эффект дает сочетание проведения внутриротового и внеротового доступов для вскрытия воспалительных очагов.

Распространение воспалительных явлений из челюстно-язычного желобка на всю подъязычную область, в поднижнечелюстной тре­угольник, а также на все ткани дна полости рта может привести к опасным для жизни больных осложнениям.

Абсцесс и флегмона позадичелюстной области. Гнойные про­цессы в позадичелюстной области развиваются вторично при рас­пространении инфекции из крыловидно-нижнечелюстного и около­глоточного пространств, реже — из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника.

Границы позадичелюстной области: верхняя — нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула височно-нижнечелюстного сустава; нижняя — нижний край нижней челюсти; передняя —

Задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости и грудиноключично-сосцевидная мышца; внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная — жевательная фасция. В позадичелюстной области находится дистально-нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы. Позадичелюстная область сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюст-ным пространством.

источник

Границами подподбородочной области являются: спереди – край подбородочного отдела нижней челюсти; сверху – челюстно-подъязычные мышцы, покрытые собственной фасцией шеи, с боков – передними брюшками двубрюшной мышцы, снизу – поверхностной фасцией шеи. Подподбородочное пространство имеет форму треугольника, основание которого обращено к подъязычной кости.

Это пространство выполнено рыхлой клетчаткой, в толще которой находится 2 группа лимфатических узлов : 1-я -позади края нижней челюсти и 2-я – в области подьязычной кости.

Подбородочное пространство соединяется с подчелюстной областью.

Инфекция в подбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфогенным путем, вызывая развитие лимфаденитов, периодонтита, а затем и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти.

Клиническое течение абсцесов и флегмон подподбородочной области обычно средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюсти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей подбородочной области, лицо удлинено. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В центре инфильтрата часто определяется флюктуация. Открывания рта свободное. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его безболезненное. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной.

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага со стороны кожных покровов, разрезом по средней линии от подбородка к подъязычной кости. Постепенно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, расслаивают ткани, рану дренируют.

Флегмона подмассетриального пространства.

Пространство ограничено: медиально-наружной поверхностью ветви нижней челюсти, латерально-внутренней поверхностью жевательной мышцы: сверху-нижним краем скуловой дуги; снизу – нижним краем тела нижней челюсти ; спереди – передним краем жевательной мышцы; сзади –задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жевательная фасция плотно сращена с надкостницей. В зоне прикрепления сухожилий жевательной мышцы имеется пространство, выполненные рыхлой клетчаткой.

Через клетчаточные образования по ходу венозных сосудов это пространство сообщается со щечной областью, позадичелюстной ямкой, с подвисочным. Височным и верхним отделом крыловидно-челюстного пространства.

Флегмона подмассетериального пространства является обычно следствием несвоевременно или неправильно леченного затрудненного прорезывания 38 ,48 зуба, когда развивается перикоронарит, затем периостит, течение которого может осложниться флегмоной подмассетериального или крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, причиной флегмоны этой локализации может явиться воспаление периапикальных тканей в области 38, 37 ,47, 48 зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при пародонтозе. Чаще всего, «причинными» зубами являются38 ,48, реже 37,47 зубы.

Флегмона подмассетериального пространства характеризуется развитием значительно менее выраженного инфильтрата, чем это бывает при флегмоне подчелюстного пространства. Мало выраженная ассимметрия лица объясняется тем, что воспалительный инфильтрат отграничен толщей мощной жевательной мышцы, поэтому признак воспалительного инфильтрата выражен слабо.

Открыть больной рот не может, так как в процесс воспаления вовлечена жевательная мышца, глотание остается свободным.

Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне подмассетериального пространства отмечаются положительные признаки « причинного» зуба, воспалительной контрактура нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствием затрудненного глотания. Оперативный доступ –наружной, подчелюстной, отсекают сухожилие жевательной мышцы и отслаивают ее от кости. Рану дренируют.

Прогноз обычно благоприятный.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства.

Это пространство имеет следующие границы: латерально – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; медиально — наружная поверхность внутренней крючковидной мышцы; сверху – нижняя поверхность наружной крыловидной мышцы; спереди — щечную мышцу; сзади — околоушную слюнную железу. Пространство выполнено рыхлой клетчаткой и сообщается с позадичелюстной, крыловидно-небной и подвисочной ямки, с передним отделом окологлоточного, височным и поднижнечелюстным пространствами. Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств.

Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрессирующее ограничение открывание рта, усиливающая боль при глотании, парастезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется, Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крылочелюстного пространства. Боковые движения в «здоровую» сторону ограничены, открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного.

Подход – внеротовой в подчелюстной области и угла с отсечением медиальной крыловидной мышцы. Дренирование раны активными трубчатыми дренажами.

Флегмона окологлоточного пространства

Границами окологлоточного пространства служат: снаружи –медиальная крыловидная мышца; глоточный отросток околоушной слюнной железы; медиально ( внутри) – боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо; спереди — медиальная и латеральная стенки сходятся, кпереди у крыловидного отростка основной кости- у крылочелюстного шва; сзади –боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки; в верху- основание черепа; внизу –свободно сообщается с клетчаткой дна рта. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риолонов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и, окружающие их фасциальные футляры, образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задние отделы.

Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части примыкает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с подвисочной крыловидной ямкой, крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычных областей, а также с корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением.

Источником поражения чаще служат инфицированные небные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникать в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

Больные жалуются на боль при глотании, иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая из-за припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта ограничено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек небных дужек и языка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затруднением дыхания. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом.

Вскрывают наружным доступом из поднижнечелюстного треугольника. После рассечения мягких тканей тупо проникают в окологлоточное пространство, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.

Абсцессы челюстно-язычного желобка.

Границами челюстно-язычного желобка являются:сверху — слизистая оболочка дна полости рта; снизу — задний отдел челюстно — подязычной мышцы; снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри – мышцы корня языка; сзади –мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область и является ее частью.

Источником инфицирования могут быть пораженные малые или

большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицирование раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезный и некалькулезный сиалоадениты.

Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебокового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крылочелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстные клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Оперативный доступ – внутриротовой по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела н/ч. Длина разреза не должна быть меньше 3 см. Рану дренируют резиновой полоской. Если дренаж не удерживается, то следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца не реже 2-3 раз в сутки.

источник