Абсцесс челюстно лицевой области фото

Абсцесс челюстно — лицевой области — возникает вследствие повреждения или воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ, носа, век. Реже абсцессы возникают за счет распространения инфекции из одонтогенного очага. При отсутствии лечения абсцессов начинается гнойный распад и гнойное расплавление соседних тканей.

Этиология и патогенез. Абсцесс вызывает стрептококковая и стафилококковая микрофлора, наиболее частой причиной являются заболевания зубов и воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне. Фурункулез, ангина, тонзиллит при хроническом течении осложняются околочелюстными абсцессами. Повреждения кожи и слизистой в области рта, занос инфекции во время стоматологических процедур могут спровоцировать абсцесс околочелюстной зоны.

Общие инфекционные заболевания, протекающие по типу сепсиса, в результате распространения микроорганизмов кровью и лимфой, вызывают множественные абсцессы в различных органах и тканях, в том числе и абсцессы околочелюстной зоны.

Абсцесс челюстно — лицевой области может возникнуть из-за травм лица. Во время военных действий и стихийных бедствий из-за отсутствия первой помощи, вывихи и переломы челюстей часто осложняются абсцессами.

Околоверхушечные и перикоронарные очаги воспаления и пародонтальные карманы при обострениях могут спровоцировать абсцесс челюсти из-за резорбции костной ткани.

Клиническая картина. Формированию абсцесса предшествует зубная боль как при периодонтите. Надкусывание в пораженной зоне усиливает болевые ощущения. Далее присоединяется плотный отек с формированием болезненного уплотнения. Для абсцесса, развивающегося под слизистой оболочкой, характерна яркая гиперемия и выпячивание пораженного очага. Иногда отмечается асимметрия лица.

При отсутствии терапии ухудшается общее состояние пациента: повышается температура тела, наблюдается отказ от пищи. После самопроизвольного вскрытия абсцесса боль стихает, контуры лица принимают нормальные очертания, общее самочувствие стабилизируется. Но из-за благоприятных условий для микроорганизмов в полости рта, процесс хронизируется, поэтому его самопроизвольное вскрытие не говорит об излечении. При краткосрочных ослаблениях иммунной системы околочелюстные абсцессы обостряются. Возможно хроническое гноетечение из свищевых ходов, оно сопровождается неприятным запахом изо рта и заглатыванием гнойных масс. Происходит сенсибилизация организма продуктами распада, обостряются аллергические заболевания.

Для абсцессов дна полости рта характерна гиперемия в подъязычной зоне с быстрым образованием инфильтрата. Разговор и прием пищи становятся резко болезненными, отмечается гиперсаливация. Снижается подвижность языка, он слегка приподнимается кверху, чтобы не соприкасаться с формирующимся абсцессом. По мере увеличения припухлости, ухудшается общее состояние. При самопроизвольном вскрытии гной распространяется в окологлоточную область и шею, что ведет к возникновению вторичных гнойных очагов.

Абсцесс неба чаще возникает как осложнение периодонтита верхнего второго резца, клыка и второго премоляра. Во время формирования абсцесса наблюдается гиперемия и болезненность твердого нёба, после выбухания боль становится интенсивнее, прием пищи затрудняется. При самопроизвольном вскрытии гнойное содержимое распространяется на всю площадь твердого неба с развитиемостеомиелита небной пластины.

Если возникает абсцесс щеки, то в зависимости от локализации и глубины, припухлость и покраснение могут быть более выражены с наружной стороны или со стороны слизистой полости рта. Болезненность очага умеренная, при работе мимических мышц боль усиливается. Общее состояние практически не страдает, но абсцесс щеки опасен распространением на соседние отделы лица еще до вскрытия гнойника.

Абсцесс языка начинается с болезненностью в толще языка, язык увеличивается в объеме, становится малоподвижным. Речь, жевание и глотание пищи резко затруднены и болезненны. Иногда при абсцессе может возникнуть чувство удушения.

В очаге воспаления формируется инфильтрат, в области которого кожа или слизистая оболочка гиперемированы, напряжены. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Границы измененных тканей четко очерчены. Нередко кожа или слизистая оболочка в области абсцесса выбухает над поверхностью.

Для правильного прогноза и своевременной последующей терапии необходимо дифференцировать абсцесс от фурункула, абсцедирующего лимфаденита и нагноившейся атеромы или врожденной кисты.

Лечение. Поверхностные абсцессы на лице у детей старших возрастных групп могут быть вскрыты под местным обезболиванием. Нужно помнить, что инфильтрация воспаленных тканей анестетиком вызывает резкую болезненность. Абсцессы, расположенные в глубине тканей, и абсцессы у детей младших возрастных групп следует вскрывать под общим обезболиванием. Необходимо внимательно оценить топографию абсцесса по отношению к окружающим тканям, так как выраженные реактивные отеки и обилие жировой ткани «маскируют» истинное расположение абсцесса. Для правильного выбора места разреза необходимо учитывать этот фактор. При наличии абсцесса глубина разреза не должна превышать толщину кожи. Последующего вскрытия абсцесса достигают путем продвигания к полости абсцесса сомкнутого зажима типа «Москит». После появления первой порции гноя бранши зажима раздвигают, и полость при этом опорожняется. В последнюю вводят дренаж.

Местное лечение заключается в наложении асептических повязок с растворами или мазями, обладающими осмотическим действием. Назначают физиотерапевтические процедуры. При глубоких абсцессах и тенденции к распространению отека проводят курс общей терапии, интенсивность которого определяется возрастом ребенка и характером процесса.

источник

Что такое флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области: причины возникновения на верхней и нижней челюсти, виды, лечение

Как правило, в лечебные учреждения за помощью обращаются пациенты, испытывающие зубную боль или имеющие другие стоматологические проблемы. Далеко не все знают, что объектом лечения в стоматологии выступает челюстно-лицевая область. У больного может возникнуть воспаление, которое сложно связать с удалением зуба, однако именно в этом кроется вся проблема.

Флегмона – гнойно-некротическое воспаление мягких тканей, не имеющее четких границ. Подкожно-жировая клетчатка близко прилегает к сосудам, нервам и органам, что способствует быстрому распространению гнойного процесса. Флегмоны челюстно-лицевой области распространяются на костные ткани, мышцы, сухожилия и внутренние органы. Площадь воспаления может определяться парой сантиметров или же поражать целые области.

Любая область тела не застрахована от появления одонтогенных флегмон. Флегмона челюстно-лицевой области может развиться из-за удаления «восьмерки», воспаления пульпы, окружающих корень зуба мягких тканей, миндалин, аденоидов и пр.

Чаще всего заболевание возникает вследствие:

• глосситов, способствующих развитию разлитого гнойного воспаления в языкоглоточном пространстве;
• воспаления нижней челюсти, захватывающего область подбородка;
• сиалоаденитов, глосситов, периоститов, растекающихся по дну полости рта.

Разлитые гнойные воспаления имеют инфекционную природу. Продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, разложившиеся ткани моляров и анаэробная микрофлора пломбированного зуба являются основными источниками развития болезни и интоксикации организма.

Этиология неодонтогенных флегмон:

При ослабленном иммунитете, склонности к аллергии и наличии хронических заболеваний флегмона челюсти протекает тяжело и длительно. Такое заболевание имеет инфекционную этиологию, но не передается контактным путем.

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Врач сможет правильно поставить диагноз, зная историю болезни, выявив беспокоящие симптомы и получив данные лабораторных анализов. Клинические исследования определят степень поражения организма и эффективность выбранного курса лечения.

При глубоком распространении флегмоны челюстно-лицевой области для уточнения диагноза делается прокол тканей и исследуется состав извлеченного выпота, определяется чувствительность патогенной микрофлоры к лечебным препаратам. От этого зависит длительность и эффективность лечения.

Если у пациента развивается глубокая флегмона, тогда общие симптомы будут преобладать над местными. У больного резко повышается температура, вплоть до 42 градусов. Интоксикация приводит к нарушениям сердечного ритма, снижению артериального давления, появляется одышка. Страдает выделительная система, человек может перестать мочиться.

Заболевание всегда развивается по-разному сценарию. Выделяют две основные формы протекания воспалительного гнойного процесса ЧЛО:

• Острая стадия сопровождается резким повышением температуры тела. Кожные покровы краснеют, возникает отек мягких тканей. Проявляются признаки некроза в пораженной области. Если помощь больному не будет вовремя оказана, возникает вероятность развития свища.
• Хроническая стадия протекает с болями. В месте воспаления при пальпации можно обнаружить уплотнение. Пораженные ткани могут приобретать синюшный цвет.

Если воспалительный процесс находится на поздней стадии, тогда необходимо провести хирургическое лечение. Хирург иссечет пораженные ткани и проведет лечение открытой раны.

Обращение больного на начальной стадии заболевания в специализированные медицинские учреждения позволит избежать операции. На начальной стадии флегмону челюстно-лицевой области можно вылечить с использованием антибактериальных препаратов. К пораженной области прикладывают сухое тепло, обрабатывают раствором хлорида кальция.

Врач назначает полоскания дна полости рта антисептическими растворами и курс физиотерапии. Медикаментозная терапия способна помочь лишь в том случае, если очаг инфекции перед этим был устранен (проведена санация, удален больной зуб, осуществлено лечение травмы и пр.).

Для лечения флегмоны челюсти применяются разные виды физиолечения. Это может быть сантиметроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, применяемая в острой фазе воспаления. Для повышения иммунитета применяют лазерное облучение крови.

К помощи светотерапии прибегают в случае наличия уплотненного инфильтрата в пораженной области. При обработке ран ультразвуком сроки лечения могут сократиться до 3-5 дней. При тяжелом течение болезни проводят 3-4 процедуры гипербаротерапии.

Все флегмоны, в том числе дна полости рта, лечат, прибегая к хирургическому методу только в условиях стационара. Опытные высококвалифицированные хирурги проводят операцию, следят за пациентом в послеоперационном периоде и оказывают комплексное лечение.

Во время операции больной может находиться под общим наркозом или под местным обезболиванием. В зависимости от размеров области поражения, врач делает разрез кожи и слизистых оболочек (как показано на фото) скальпелем, вскрывая пораженный очаг. Если наблюдаются гнилостно-некротические изменения, тогда погибшие ткани иссекаются. Впоследствии раны дренируются.

Оперативные вмешательства для воссоздания измененной формы ЧЛО проводятся по следующим показаниям:

• расположенные в лицевой области и области шеи ограниченные изменения оперативно ликвидируются;
• изъяны мягких тканей большой площади и изменение формы очага поражения убираются оперативным местным лоскутным методом;
• дефекты мягких тканей с поражением костной структуры удаляются с помощью микрохирургов.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области можно лечить, прибегая к помощи народной медицины. Травяная гвоздика, базилик мятный, зверобой, прополис, голубой эвкалипт, березовые почки и листья – это малый перечень трав, который рекомендован к использованию в терапии воспалительных процессов.

Для лечения флегмоны нижней челюсти можно использовать отвар. 60 гр травяной гвоздики залить одним литром горячей воды, выстаивать до остывания и пить небольшими глотками по 250 мл в течение суток. Также можно взять 40 г зверобоя, 25 г прополиса и 150 мл спиртосодержащей жидкости, измельчить, соединенные компоненты настаивать 10 дней. Процеженный настой применяется для полосканий в пропорции — чайная ложка на 250 мл минеральной воды с газом.

Часто встречающимися осложнениями флегмоны челюстно-лицевой области являются: медиастинит, тромбофлебит лицевых вен, сепсис. При медиастините человек испытывает загрудинную боль, которая может отдавать в область лопатки. Пациент принимает вынужденную позу, ему сложно поднять голову.

Тромбоз пещеристого синуса — распространенное осложнение одонтогенной флегмоны. Больной испытывает сильные головные боли, его знобит.

Сепсис характеризуется повышенной температурой тела, изменением качественного и количественного состава лейкоцитов. Прогноз неблагоприятный, возможен летальный исход.

Абсцесс челюстно-лицевой области – это инфекционное образование на слизистых оболочках полости рта, содержащее внутри себя патологическую жидкость (гной). Заболевание может возникать и на верхней, и на нижней челюсти, как правило, воспалительный процесс начинается с причинного зуба. При пальпации пораженного участка пациент испытывает болевые ощущения, кожа в месте воспаления истончена.

Основными возбудителями являются стрептококки и стафилококки. Инфекция может попасть в организм извне или с током крови. Нередки случаи возникновения подчелюстного абсцесса на месте попадания под кожу химических веществ.

Заболевание определяется по ряду признаков:

• непрекращающиеся головные боли, упадок сил, озноб;
• возможно повышение температуры тела, наблюдается гиперемия очага воспаления;
• изменения в качественном и количественном составе лейкоцитов;
• пальпаторно выявляется флюктуация.

Если больной испытывает на себе все вышеперечисленные признаки, ему необходимо обратиться за специализированной помощью. Одонтогенные абсцессы могут поражать соседние области и давать осложнения на дыхательную систему.

У человека имеется верхняя и нижняя челюсть, исходя из этого одонтогенные абсцессы в зависимости от их локализации принято подразделять на верхнечелюстные и нижнечелюстные (сюда же относят подчелюстные). Врачи различают следующие виды заболевания: абсцесс языка, дна полости рта, неба, десны, щеки, языка (рекомендуем прочитать: абсцесс щеки: причины и способы лечения).

Зачастую воспаление в верхней челюсти развивается вследствие прорезывания верхних зубов мудрости. «Восьмерки» травмируют слизистые, инфекция проникает в клетчатку, что провоцирует развитие воспалительного процесса. После того как в области челюсти сформировался абсцесс, человеку становится сложно открывать рот и глотать, а боль в воспаленной области усиливается.

Причиной развития одонтогенных абсцессов в подчелюстной области могут стать невылеченные коренные зубы. Пациенту больно прожевывать пищу и глотать. Отличительно особенностью воспалений, локализующихся в нижней челюсти, является болезненный отек, который визуально заметен. Он затрагивает подчелюстной треугольник, иногда приводя к искажению форм лица.

Чтобы избавиться от воспаления, одонтогенные абсцессы вскрывают, устанавливают дренаж и обрабатывают пораженные участки дезинфицирующими средствами. При повышенной температуре тела пациенту назначаются антибиотики.

При ослабленном иммунитете показаны иммуномодулирующие лекарственные средства. Для того, чтобы сократить процесс заживления ран, прибегают к помощи физиотерапевтических процедур и проводят ультрафиолетовое облучение.

Профилактика одонтогенных флегмон и абсцессов заключается в соблюдении правил личной гигиены, своевременном лечении зубов, использовании в пищу продуктов, богатых витаминами и минералами. Также рекомендуется посещать стоматолога не реже чем один раз в полгода. При нарушении кожных покровов и слизистых оболочек полости рта после удаления моляров во избежание развития флегмоны и абсцессов необходимо своевременно производить качественную обработку антисептическими средствами.

Абсцесс околочелюстной — образование воспалительного гнойного очага в тканях челюстно-лицевой зоны лица. Проявляется локальной припухлостью, покраснением и флюктуацией (зыблением) кожи над очагом воспаления, асимметрией лица, затруднением и болезненностью глотания, явлениями интоксикации. Может развиться в разлитое воспаление – флегмону, с вовлечением в процесс окологлоточной и подглазничной области, шеи. Лечение всегда хирургическое – вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Абсцесс околочелюстной – это ограниченный очаг гнойного воспаления тканей челюстно-лицевой зоны. При отсутствии лечения абсцессов начинается гнойный распад и гнойное расплавление соседних тканей.

Абсцесс вызывает стрептококковая и стафилококковая микрофлора, наиболее частой причиной являются заболевания зубов и воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне. Фурункулез, ангина, тонзиллит при хроническом течении осложняются околочелюстными абсцессами. Повреждения кожи и слизистой в области рта, занос инфекции во время стоматологических процедур могут спровоцировать абсцесс околочелюстной зоны.

Общие инфекционные заболевания, протекающие по типу сепсиса, в результате распространения микроорганизмов кровью и лимфой, вызывают множественные абсцессы в различных органах и тканях, в том числе и абсцессы околочелюстной зоны. Абсцесс околочелюстной зоны может возникнуть из-за травм лица. Во время военных действий и стихийных бедствий из-за отсутствия первой помощи, вывихи и переломы челюстей часто осложняются абсцессами. Околоверхушечные и перикоронарные очаги воспаления и пародонтальные карманы при обострениях могут спровоцировать абсцесс челюсти из-за резорбции костной ткани.

Формированию абсцесса предшествует зубная боль как при периодонтите. Надкусывание в пораженной зоне усиливает болевые ощущения. Далее присоединяется плотный отек с формированием болезненного уплотнения. Для абсцесса, развивающегося под слизистой оболочкой, характерна яркая гиперемия и выпячивание пораженного очага. Иногда отмечается асимметрия лица.

При отсутствии терапии ухудшается общее состояние пациента: повышается температура тела, наблюдается отказ от пищи. После самопроизвольного вскрытия абсцесса боль стихает, контуры лица принимают нормальные очертания, общее самочувствие стабилизируется. Но из-за благоприятных условий для микроорганизмов в полости рта, процесс хронизируется, поэтому его самопроизвольное вскрытие не говорит об излечении. При краткосрочных ослаблениях иммунной системы околочелюстные абсцессы обостряются. Возможно хроническое гноетечение из свищевых ходов, оно сопровождается неприятным запахом изо рта и заглатыванием гнойных масс. Происходит сенсибилизация организма продуктами распада, обостряются аллергические заболевания.

Для абсцессов дна полости рта характерна гиперемия в подъязычной зоне с быстрым образованием инфильтрата. Разговор и прием пищи становятся резко болезненными, отмечается гиперсаливация. Снижается подвижность языка, он слегка приподнимается кверху, чтобы не соприкасаться с формирующимся абсцессом. По мере увеличения припухлости, ухудшается общее состояние. При самопроизвольном вскрытии гной распространяется в окологлоточную область и шею, что ведет к возникновению вторичных гнойных очагов.

Абсцесс неба чаще возникает как осложнение периодонтита верхнего второго резца, клыка и второго премоляра. Во время формирования абсцесса наблюдается гиперемия и болезненность твердого нёба, после выбухания боль становится интенсивнее, прием пищи затрудняется. При самопроизвольном вскрытии гнойное содержимое распространяется на всю площадь твердого неба с развитием остеомиелита небной пластины.

Если возникает абсцесс щеки, то в зависимости от локализации и глубины, припухлость и покраснение могут быть более выражены с наружной стороны или со стороны слизистой полости рта. Болезненность очага умеренная, при работе мимических мышц боль усиливается. Общее состояние практически не страдает, но абсцесс щеки опасен распространением на соседние отделы лица еще до вскрытия гнойника.

Абсцесс языка начинается с болезненностью в толще языка, язык увеличивается в объеме, становится малоподвижным. Речь, жевание и глотание пищи резко затруднены и болезненны. Иногда при абсцессе может возникнуть чувство удушения.

Диагноз ставят на основании визуального осмотра стоматолога и жалоб пациента. Иногда в ходе опроса выясняется, что имели место быть фурункулы лицевой зоны, имеются хронические инфекционные заболевания. До визита к врачу рекомендуется принимать анальгетики, полоскать полость рта антисептическими растворами, самостоятельный прием антибиотиков недопустим. Конечной целью лечения является полная ликвидация инфекционного процесса и восстановление нарушенных функций в максимально короткий срок.

Схема лечения зависит от стадии заболевания, от вирулентности микроорганизма и от особенностей ответной реакции со стороны макроорганизма. Локализация абсцессов околочелюстной зоны, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний существенно влияют на принципы лечения. Чем больше осложняющих факторов, тем интенсивнее должна быть терапия.

В период лечения абсцессов околочелюстной зоны рекомендуется соблюдать диету с преобладанием протертых супов и пюре. Если наблюдается стойкий отказ от пищи прибегают к внутривенному введению белковых растворов. При наличии сформировавшегося абсцесса показано его вскрытие с последующим дренированием полости. В остальных случаях прибегают к антибиотикотерапии, и только при ее нецелесообразности ставится вопрос о хирургическом лечении.

Антибиотики назначают в виде инъекций или в таблетированных формах, дополнительно проводят курс витаминотерапии. Показаны иммуностимуляторы и дезинтоксикационная терапия. Полоскание полости рта теплыми растворами фурацилина и соды снимает отечность и предотвращает распространение инфекции. При наличии ярко-выраженного болевого синдрома применяют анальгетики. При вовремя начатой комплексной терапии прогноз обычно благоприятный, выздоровление наступает в течение 6-14 дней.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

• одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
• интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
• гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
• муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
• саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

• гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
• нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

• легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
• средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
• тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

• недомогание и чувство хронической усталости;
• увеличение температуры тела;
• быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

• степенью самого воспаления;
• распространенностью процесса;
• общим состоянием больного;
• плановая ли операция или экстренная;
• наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

• введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
• промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
• катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

1. Противовоспалительные средства (НПВП)
2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
7. Стрептококковый анатоксин.
8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

• в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
• в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
• на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

• санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
• строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
• прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
• своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Околочелюстной абсцесс – это гнойный воспалительный процесс, представленный ограниченным очагом, находящимся в челюстно-лицевой области. По словам специалистов, не начатое вовремя лечение может спровоцировать развитие опасных осложнений, например, гнойные поражения близлежащих тканей, гнойный распад. Опаснее всего игнорировать околочелюстной абсцесс в острой форме, ведь это не только наносит вред здоровью, но и может привести к смерти.

Общие инфекционные болезни (по типу сепсиса) могут привести к множественным абсцессам различных тканей и органов (в том числе к нижней или верхней челюсти) за счет быстрого распространения патогенных микроорганизмов через лимфо- и кровоток.

ВАЖНО: Абсцесс околочелюстной области может развиваться при травмах лица. К примеру, во время стихийных бедствий или военных действий отсутствует возможность быстрой и своевременной первой помощи, поэтому всевозможные переломы и вывихи могут осложняться абсцессами.

К другим причинам специалисты относят пародонтальные карманы, перикоронарные и околоверхушечные воспалительные очаги. В случае обострения подобные причины могут привести к челюстному абсцессу по причине резорбции (разрушения) ткани кости.

По словам специалистов, перед формированием абсцесса пациент ощущает зубную боль (похожую на болезненные ощущения при периодонтите). Надкусывание вызывает усиление боли в области поражения. Вскоре отмечается присоединение плотного отека и формирование уплотнения, приносящего боль и дискомфорт. При развитии заболевания под слизистыми оболочками отмечается покраснение тканей, выраженный очаг поражения, асимметрия лица.

В случае отсутствия лечения происходит ухудшение общего состояния пациента, повышение температуры тела, возможен отказ от пищи. При самопроизвольном вскрытии очага воспаления снижается болезненность, лицо приобретает правильные очертания, стабилизируется самочувствие пациента. Помните: самопроизвольное вскрытие не означает излечение. Наоборот, патологический процесс переходит в хроническую стадию (в ротовой полости имеются идеальные условия для развития патогенной микрофлоры).

При кратковременном ослаблении иммунитета происходит обострение околочелюстных абсцессов. При этом отмечается хроническое течение гноя из свищевых ходов и появление неприятного запаха изо рта, повышается риск заглатывания пациентом гнойного отделяемого. Продукты распада провоцируют повышенную сенсибилизацию (чувствительность) организма к раздражающему воздействию веществ и обострение заболеваний аллергического характера.

Абсцессы дна полости рта проявляются гиперемией (покраснением) в области под языком и ускоренным образованием инфильтрата. Пациент испытывает дискомфорт и боль в процессе говорения и потребления пищи, специалисты выявляют гиперсаливацию (чрезмерное слюнотечение). Подвижность языка уменьшается, происходит его приподнимание вверх (во избежание соприкосновения с развивающимся нагноением). Чем больше увеличивается припухлость в области поражения, тем хуже состояние пациента. В случае самопроизвольного вскрытия гнойные массы могут достигать шеи и области около глотки, что может спровоцировать появление вторичных очагов гнойного воспаления.

Небные абсцессы в большинстве случаев возникают в качестве осложнения при периодонтите второго премоляра, клыка и второго резца. В ходе формирования очага абсцесса специалисты отмечают болезненность и покраснение области твердого неба. После выбухания боль нарастает, что затрудняет общение и потребление пищи пациентом. Самопроизвольное вскрытие абсцесса приводит к распространению гноя на твердое небо, развивается остеомиелит небной пластины.

При возникновении щечного абсцесса гиперемия и припухлость могут отмечаться со стороны слизистой оболочки ротовой полости или с наружной стороны рта (зависит от глубины и локализации поражения). Болезненность умеренна, но усиливается в момент функционирования мимических мышц. Общее состояние пациента остается близким к норме, но патологический процесс щеки может распространяться на близлежащие отделы лица еще до момента вскрытия гнойника.

Абсцесс языка на начальной стадии появляется болью в толще данного органа. Происходит увеличение языка в объеме, он быстро становится малоподвижным. Глотательные, речевые и жевательные функции затруднены и вызывают у пациента дискомфорт и боль. В отдельных случаях при наличии абсцесса языка пациент может испытывать удушающее чувство.

источник

Воспаление представляет собой сложную защитную, адаптивную и в то же время патологическую, локальную и общую реакцию организма, которая возникает на определенной стадии филогенетического развития, выраженная в чередующихся экссудативных и пролиферативных изменениях (J. Hunter). Клинически – симптоматический комплекс локальных реакций, описанных по Цельсию и Галену – tumor (опухоль, отёк), calor (жар), rubor (краснота), dolor (боль), functio laesa (нарушение функций) и комплекс общих реакций – адинамия, сонливость, коллапс, сердечно-сосудистые и респираторные расстройства и лихорадка.

Абсцесс представляет собой острое воспаление мягких тканей ограниченного размера и образование полости, окруженной лейкоцитарным валом и заполненной гнойным содержимым. Флегмона представляет собой острое диффузное воспаление мягких тканей без образования полости и с появлением новых вспышек в соседних тканях. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области развиваются с некоторыми специфическими особенностями, которые определяются рядом факторов:

1. Наличие зубной системы и ее патология
2. Связанные тканевые пространства с зубо-челюстной системой
3. Наличие жировой соединительной ткани, способствующей динамическому распространению воспалительного процесса
4. Богатое кровоснабжение и инерция, а также соседнее расположение с дыхательной, зрительной, пищеварительной и центральной нервной системами
5. Слюнные железы, верхнечелюстные пазухи, лимфатическая система и их участие в воспалении создают дифференциальные диагностические трудности
6. Повышенный локальный иммунитет, вызывает сопротивление мягких тканей в области воспаления

Клиническая картина абсцессов и флегмон также зависит от природы агента (аэробной, анаэробной, моно- или полиинфекции), его вирулентности, иммунного статуса пациента, локализации процесса и текущего состояния и инвалидности отдельных органов и систем. Существуют симптомы, которые являются общими для всех абсцессов и флегмон в челюстно-лицевой области независимо от локализации процесса. Местные симптомы абсцессов и флегмон следующие:

1. Боль – пульсирующая, облучающаяся с постоянно увеличивающейся интенсивностью. Интенсивность зависит от продуктов распада воспаления, которые раздражают нервные рецепторы, а также от функциональной активности тканей. Обычно боль резко уменьшается после выхода гнойной коллекции. Воспалительные процессы, развивающиеся в глубоких слоях или в четко определенных долях, вызывают сильную боль из-за увеличения внутреннего тканевого давления. В более поверхностных воспалительных процессах ткани вокруг опухоли более восприимчивы, внутреннее давление слабее, а боль менее интенсивна.
2. Воспалительный инфильтрат в области очага – его размер также зависит от локализации процесса. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах воспалительный инфильтрат мал или отсутствует, а на поверхности он более выражен. Как правило, он плотный и болезненный, с сильно выраженным коллатеральным отеком. На более продвинутой стадии он некротизируется в своей центральной части.
3. Растянутая, красноватая, блестящая кожа в области воспалительного очага
4. Повышенная локальная температура
5. Удаление естественных складок кожи над очагом
6. Эрозии на слизистой оболочки полости рта
7. Лимфатические узлы увеличены
8. В случае спонтанного прорыва образуются свищи, из которых выделяется гной
9. Тромбоз в области воспаления (особенно в вирулентных инфекциях), кожа темнеет, теряет свою эластичность и некротизируется
10. При вовлечении жевательных мышц возникает рефлекторная контрактура (спазм – при воздействии m pterygoideus medialis, masseter и temporalis), что приводит к непроизвольному открытию рта, выталкиванию языка вперед, сухости в полости рта
11. При вовлечении мышц лица, асимметрии и искажения
12. Оральная щель, носовой лоскут, носогубная складка и веки могут деформироваться, что приведет к функциональным нарушениям
13. При вовлечении тканей полости рта в воспалительный процесс, развивается глоссодиния, дисплазия, дисфония, дисфагия
14. Наблюдаются количественные изменения в слюне (гипо-, гиперсаливаци). Слюна темнеет, становится липкой
15. Неприятное дыхание (Foetor ex ore)
16. Есть сопутствующий отек из-за нарушения кровообращения и тромбоза

Общие симптомы абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области выражаются в различной степени, в зависимости от интоксикации организма, вызванной микроорганизмами и их токсинами. Изменения наблюдаются во всех органах и системах:

1. Нервная система реагирует с тяжелыми, прогрессирующими головными болями, бессонницей или сонливостью, что развивает сильную тревогу или депрессию
2. Сердечно-сосудистая система реагирует путем развития тахикардии, нарушениями ритма, сильным снижением артериального давления. В других случаях артериальное давление повышается – это зависит от индивидуальной реактивности организма.
3. Пищеварительная система – через рвоту и отсутствие аппетита
4. Система разделения – через токсический нефрит, мочевой белок, уробилинурию, кетонурию, снижение количества мочи с повышенным относительным весом, наличие эритроцитов, лейкоцитов и мочевых белковых цилиндров
5. Температура тела повышается выше 38 градусов по Цельсию. Не всегда рост коррелирует с тяжестью процесса. При повышение на 1 градус пульсовые сокращения увеличиваются на 10 ударов, а артериальное давление на 10 мм Рт. Нарушение этой зависимости является плохим прогностическим знаком.

Некоторые симптомы воспаления в челюстно–лицевой области, специфичны для отдельных локализаций. Например, при абсцессе верхней губы, наблюдается опухоль, охватывающая всю губу, и направляется вперед и вверх. Кожа и слизистая оболочки краснеет. Сильная боль, есть расстройства речи и питания. При пальпация наблюдается твердый и болезненный инфильтрат, иногда есть флюктуация. Преддверие рта не наблюдается. Общее состояние нарушается в разной степени.

При абсцессе fossa canina на начальных стадиях клиническая картина очень напоминает субмукозный (подслизистый) абсцесс. Однако, как только процесс прогрессирует, эксудат распространяется более заметно, от juga alveolaria, охватывая жировую соединительную ткань вокруг m. levator anguli oris. Носогубная складка удаляется. Крылья носа подняты, ткани напряженные и гиперемированные. Подглазничные и буккальные области вовлечены в коллатеральный отек. Вестибулярная складка гладкая. Слизистая оболочка отечна и гиперемированная. Пальпаторно обнаруживается болезненный инфильтрат над juga alveolaria. При особенно вирулентной инфекции сосуды могут забиваться тромбами, в следствие чего кожа будет приобретать синий оттенок.

При подглазничном абсцессе или флегмоне во всей подглазничной области наблюдается отек. Периферический отек также включает ткани щек и нижнего века, боковую поверхность носа и внутренний угол глаза. Иногда отек распространяется на скуловую кость. Объективно кожа растянута, блестящая и красная, глаз часто закрыт. Боли сильны из-за раздражения ветвей n. infraorbitalis. Пациент обнаруживает болезненный инфильтрат, который не позволяет пропальпировать заглазничный край; но альвеолярные возвышения верхней челюсти пальпируются. Венозные анастомозы с vv. ophtalmicae представляют риск возникновения орбитальных и внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса).

При флегмоне скуловой области наблюдается припухлость в области скуловой кости. Иногда флегмона распространяется на соседние области – височная, инфраорбитальная и буккальная. Отек распространяется и на преддверье полости рта, открытие рта ограничено. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат, связанный с основной костью. Появляются боли, иррадиирующие в височную область.

При флегмоне щечной области, объективно кожа натянута, блестящая и покрасневшая. Носогубная складка гладкая. Крылья носа подняты, угол рта висит. Нос смещен на здоровую сторону, верхняя губа припухшая. Нижнее веко отекшее, разрез глаза сужен, в следствие чего сам глаз полузакрыт. При локализации процесса в слизистой оболочке щеки вышеупомянутые явления выражены слабее. Слизистая оболочка набухает и на ней отпечатаются зубы. Открытие рта ограничено, есть признаки дисфагии и дисфонии, foetor ex ore. Тяжесть клинического течения зависит от расположения гнойного экссудата – под кожей, между мышцами или между всеми слоями. Чтобы точно локализовать процесс, необходимо использовать бимануальную пальпацию или пункционное исследование. Общее состояние нарушается при наличии высокой температуры, интоксикации, головной боли, депрессии и обезвоживании. Абсцесс лимфатических узлов на щеке или лимфоузлах нижней челюсти протекает более вяло, по сравнению с флегмоной этой области.

Пациенты жалуются на ограниченное открытие рта и боль в щеке или над нижним краем нижней челюсти перед жевательной мышцей. Наблюдается также увеличение отечности и покраснения кожи. Пальпаторно находятся болезненные уплотнения различной величины, с гладкой поверхностью, несращены с окружающими тканями. Возможно развитие лимфангита. Динамика процесса является относительно медленной пока он развивается под капсулы лимфатического узла. Позже развивается периаденит из-за прорыва гнойного экссудата через капсулу лимфатического узла и вынесением его в окружающие ткани. Кожа становится красной и цианотической. Наблюдается флюктуация. Процесс развивается медленно и ограничено, при отсутствии вмешательств фистула появляется самостоятельно. Температура субфебрильная. При периодических обострениях наблюдаются гнойные свищи, которые после каждого обострения меняют свое место локализации, из-за этого некоторые авторы называют ее мигрирующей-гранулемой.

Абсцессы и флегмоны в области орбиты являются тяжелыми воспалительными процессами, требующими лечения со стороны офтальмолога и нейрохирурга. При воспалении в челюстно – лицевой области, есть целый ряд предрасполагающих факторов для возникновения орбитальных осложнений: узкие анатомо-топографические связи между придаточными пазухами носа и орбитой, наличие прямых сосудистых связей между ЧЛО и орбитой (анастамозы между a. facialis и a. ophtalmica), богатство жировой соединительной ткани вокруг и в самой орбитальной полости.

Абсцессы и флегмоны орбиты

Наблюдаются следующие виды гнойных воспалительных процессов (Г. Георгиев, 1998): абсцесс век, субпериостальный абсцесс орбиты, орбитальный целлюлит, ретробульбарный абсцесс и орбитальная флегмона. Абсцесс века может возникнуть двумя путями – первичный воспалительный отек века с последующим абсцедированием или прорыванием субпериостального абсцесса в мягкие ткани века. В последнем случае абсцесс локализуется чаще всего посередине верхнего века или ближе к внутреннему углу глазницы. Объективно, на фоне сильно красного, опухшего и болезненного века, возникает ограниченное и колеблющееся опухание. Спонтанная фистуализация возможна, после чего наступает облегчение.

Субпериостальный абсцесс орбиты развивается почти всегда как осложнение от перенесенного остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости или гнойного синусита. В зависимости от локализации, процессы делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные процессы охватывают надкостницу, передние отделы орбиты и чаще всего являются осложнением воспаления передней группы пазух. Глубокие формы являются следствием воспаления задней группы синусов. Клинически определяется отек и покраснение кожи на крае орбиты, она сильно уплотненна и болезненна. В зависимости от пораженного синуса один или оба век реагируют воспалительным отеком. Может возникнуть небольшое ограничение подвижности глазного яблока.

Абсцесс твердого неба развивается между processus palatinus и слизистой оболочкой неба. Появляется отечность слизистой оболочки неба, она краснеет и отделяется от кости. Давление внутри абсцессной полости увеличивается из-за неупругости слизистой оболочки, и это вызывает сильную боль. Дисплазия, дисфония и трудность при жевании развиваются на фоне сильного отека, что также затрудняет дыхание. При пальпации опухоль очень болезненна.

При абсцессе и флегмоне околоушно-жевательной области наблюдается плотный отек, охватывающий угол челюсти и жевательные мышцы. Ограниченное пространство не дает возможности быстрому развитию процесса. Захват жевательных мышц вызывает сложности с открыванием рта. Общее состояние нарушается не только от боли, интоксикации, но и от дегидратации и недоедания в результате тризма (затрудненного открывания рта). Несвоевременное лечение может повредить кость и вызвать остеомиелит нижней челюсти.

При абсцессах и флегмонах языка, воспаление вызывает сильную и невыносимую боль из-за богатой иннервации и сильной подвижности языка. Язык опухает, попадает между зубов и выходит за пределы полости рта. Развивается дисфагия, дисфония и гипоксия. Эти явления наиболее выражены, когда процесс диффузный или локализован в корне языка. Когда абсцесс расположен в теле или на кончике языка, возникает отек, который искажает симметрию и отводит кончик языка в сторону. При пальпации ограниченного воспалительного процесса обнаруживается болезненный твердый инфильтрат, а в диффузных формах он охватывает весь язык. Температура повышается. Пациент напряжен, тяжело дышит. Наблюдается дегидратация, рот открыт, снижается слюноотделение.

При флегмонозных воспалениях клиническая картина особенно тяжелая. Процесс начинается с лимфатических узлов или свободной соединительной ткани между двумя mm. genioglossi или между m. genioglossus и m. hyoglossus. Сначала рот открывается свободно и язык не меняет конфигурацию. Впоследствии на корень языка распространяется жесткий болезненный инфильтрат, который захватывает соединительную ткань во внутримышечных пространствах, поэтому наблюдается тризм. Из-за сильной болезненности язык является практически неподвижным, и больной не может говорить и глотать. Попытка вытащить язык вперед вызовет сильную боль. Позже язык набухает и выходит из рта, и на нем отпечатаются окклюзионные поверхности зубов. Дышать трудно, голос хриплый. Губы бледнеют или приобретают цианотический оттенок. Боль становится невыносимой. Лицо бледное, с цианотическим оттенком. Слюна густая и липкая.

Возникновение и клиническое течение абсцессов и флегмон в детском возрасте имеют ряд особенностей. Они определяются как общими, так и локальными факторами, связанными с анатомическими, физиологическими и иммунобиологическими особенностями организма ребенка.

К. Анастасов определяет три фактора, влияющие на клинический курс абсцессов и флегмон у детей.

1. Прежде всего недостаточное развитие ЦНС, поэтому дети реагируют более защитными механизмами и более общими реакциями.
2. Второй особенностью является быстрая регенеративная и репаративная способность тканей у детей, что также определяет быстрое восстановление нарушенных функций и поврежденных тканей.
3. Третья особенность – постоянный рост и изменение, которым подвергается организм ребенка.

Иммунологическая реактивность организма имеет большое значение для формирования воспалительной реакции. Стабилизация неспецифического иммунитета заканчивается в возрасте от 3 до 7 лет, после чего его показатели постепенно выравниваются с показателями пожилых людей. Однако значительные различия в уровне неспецифической иммуносупрессии были обнаружены в разных возрастных диапазонах, что является причиной значительных индивидуальных различий в клиническом течении абсцессов и флегмон. К местным факторам относятся анатомо-физиологические особенности челюстной кости и зубов, наличие молочных и постоянных зубных рядов в разной степени развития, более слабая минерализация и повышенное органическое содержание костной ткани, поэтому гнойный экссудат идет быстрее в периферический мягкие ткани, соответственно, эволюция процесса происходит быстрее, чем у взрослых. Все эти особенности организма ребенка являются причиной более конкретной клинической картины абсцессов и флегмон у детей. Эволюция процесса значительно быстрее, чем у взрослых – для особенно вирулентных инфекций и истощенных детей в течение нескольких дней можно достичь очень тяжелого общего состояния даже с риском для жизни пациента. В то же время, однако, из-за хороших репаративных и восстановительных способностей растущего организма, восстановление происходит быстро, а период редукции короче.

источник

КТ – Компьютерная томография

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра

ЛИИ -лейкоцитарного индекса интоксикации

МРТ- магнитно-резонансная томография

ПТИ – Протромбиновый индекс

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – Ультразвуковое исследование

HBS Ag – антиген гепатита В

ЧЛО – челюстно-лицевая область

• Абсцесс- это ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке.
• Неодонтогенные воспалительные заболевания — инфекционно-воспалительные процессы лицевого отдела головы и шеи, при которых начало заболевания обусловлено механической травмой, инфицированием тканей во время анестезии, тонзиллитом, ринитом, пиогенными поражениями кожи и др.
• Одонтогенные воспалительные заболевания – инфекционно-воспалительные процессы лицевого отдела головы и шеи, при которых входными воротами для возбудителей заболевания служат твердые ткани зуба (эмали, дентина), дефекты зубодесневого прикрепления и эпителиального покрова десны над прорезывающимся или ретинированным зубом.
• Реабилитация — это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (взрослых и детей) в общество, к общественно-полезному труду.
• Флегмона— это разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке.

• Абсцесс- это ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке.
• Флегмона— это разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, как правило, имеют инфекционную природу. В зависимости от локализации «входных ворот» для микроорганизмов различают одонтогенные, стоматогенные, риногенные, тонзилогенные, отогенные, дерматогенные острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области.

Возбудителями абсцесса и флегмоны являются разнообразные микробы и их ассоциации: аэробы, анаэробы, грамположительные и грамотрицательные, кишечная палочка, протей, энтеробактерии, но чаще всего — стафилококки, стрептококки и бактероиды. Согласно статистике, причиной развития патологического процесса в 65% являются анаэробно-аэробные ассоциации — у 65%, у 26% анаэробы и только у 6% больных аэробные возбудители. Внутри этих ассоциаций бактерии вступают в синергические и антагонистические взаимоотношения. Этим объясняется существенное ухудшение клинической картины при наличии анаэробно-аэробных ассоциаций.

Одонтогенная микрофлора полости зуба по корневому каналу распространяется в околоверхушечный периодонт, а зачем в окружающие зуб ткани. Именно такой — одонтогенный — путь инфицирования наблюдается в 98% случаев всех абсцессов и флегмон ЧЛО, и только у 2% причиной является неодонтогенная инфекция, когда распространение микрофлоры в ЧЛО происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путем из других анатомических областей.

В развитии острого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области существует несколько теорий (инфекционно-эмболическая или сосудистая теория [Бобров А. А., 1889; Лексер, 1894], аллергическая теория [Дерижанов С. М., 1940; Снежко Я. М., 1951 и др.], нервно-рефлекторная теория [Семенченко Г. И., 1958] и др.).

В последние годы отмечено, что в механизме развития микробного воспаления важная роль принадлежит сенсибилизации организма, в основе которой лежит выработка специфических антител в ответ на постоянное поступление в ткани антигенов, какими являются условно-патогенные и непатогенные микробные клетки, а также продукты их жизнедеятельности. В большинстве случаев развитие острых воспалительных процессов происходит на фоне существования хронических очагов одонтогенной инфекции, при обострении хронического воспалительного процесса. Одним из важных факторов, способствующих началу обострения, является повышение суммарного повреждающего эффекта (вирулентности) микрофлоры. Это обусловлено повышением патогенных свойств бактерий в данной ассоциации или увеличением количества микробов. Это наблюдается в случае нарушения оттока экссудата из очага хронической инфекции, таким образом, увеличивается количество микробов и продуктов их жизнедеятельности в очаге, возрастает давление экссудата, что приводит к распространению инфекционного начала за пределы демаркационной зоны. Распространению инфекции за пределы демаркационной зоны могут способствовать повреждения соединительно-тканой капсулы при травме или оперативном вмешательстве. Как правило, развитие одонтогенных флегмон ЧЛО на фоне существующих очагов хронической инфекции происходит после физического или эмоционального переутомления, переохлаждения, перегревания, а также после перенесенных заболеваний, особенно инфекционных.

При нарушении микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в зоне воспаления происходит снижение резистентности тканей к инфекции. Причина возникновения нарушения микроциркуляции – непосредственное повреждение эндотелия капилляров комплексами антиген-антитело, которые фиксируются на клеточных мембранах, а затем фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами. В результате повреждения клеток освобождаются лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления и происходит активация кинин-калликреиновой системы. Образующиеся медиаторы влияют на тонус и проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, реологические свойства крови, состояние свертывающей и фибринолитической систем. Повышается коагуляционный потенциал в виде гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии с депрессией фибринолитической системы, нарастанием толерантности плазмы к гепарину. Ухудшение реологических свойств крови и замедление скорости объемного кровотока может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови с полным или частичным нарушением микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции может быть вызвано сдавлением сосудов воспалительным инфильтратом или экссудатом.

Формирование абсцесса начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки, которая быстро расплавляется с образованием гнойного экссудата. Развитие флегмоны лица начинается с нарушений микроциркуляции, отёка и образования серозного, а затем гнойного выпота в толще жировой клетчатки. При гнилостно-некротическом характере поражения происходит образование сливных зон некроза, расплавления фасциальной и мышечной ткани с выраженными некробиотическими изменениями. Таким образом, тяжесть воспалительного процесса и объем поражения зависят от вирулентности и токсичности микроорганизмов, их количества, реактивности организма и степени трофических расстройств.

Больные с воспалительной патологией составляют от 40 до 60% пациентов, обращающихся за стационарной стоматологической помощью. Среди них подавляющее большинство (60-80%) страдает флегмонами лица и шеи. В 3-28% случаев флегмоны ЧЛО и шеи имеют тенденцию к прогрессированию процесса, что нередко приводит к развитию таких грозных осложнений, как медиастинит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз вен лица и синусов головного мозга, представляющих угрозу для жизни больного. Смертность при распространенных флегмонах лица и шеи составляет от 28 до 50%.

L 02.0 – Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица

К 12.2 – Флегмона и абсцесс полости рта

Топографо-анатомическая классификация

абсцессов и флегмон клетчаточных пространств

челюстно-лицевой области

I. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к верхней челюсти:

1. Подглазничная область,
2. Щечная область.

1. Подвисочная ямка,
2. Крылонебная ямка.

II. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к нижней челюсти:

1. Подчелюстная,
2. Подподбородочная,
3. Околоушно-жевательная

1. Подъязычная (челюстно-язычный желобок),
2. Крыловидно-нижнечелюстная.

III. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, куда процесс распространяется по протяжению:

1) Позадичелюстная область.

К абсцессам относятся: — клыковой ямки, — челюстно-язычного желобка, — языка.

IV. Флегмона дна полости рта разделяют на флегмоны подъязычных областей, флегмоны собственно дна полости рта.

По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на 3 группы (А.А. Тимофеев 2007):

1-я (легкая) – больные с флегмонами локализованными в одной анатомической области;

2-я (средней тяжести)- больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомической областях;

3-я – тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также, сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

Диагноз абсцесс или флегмона ЧЛО (челюстно-лицевой области) является клиническим и устанавливается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания, визуального осмотра, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В первую очередь, необходимо выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов или проводилось удаление зуба.

• Рекомендуется тщательный опрос пациента с выявлением характерных клинических жалоб и симптомов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Комментарии:Заболевание чаще всего начинается с острого или обострившегося хронического околоверхушечного или краевого периодонтита. В острый период основные жалобы на боль в зубе и отек. При распространении инфекции по питательным каналам и каналам остеонов в околочелюстные ткани появляются симптомы, свидетельствующие о наличии в них воспалительного процесса. При этом возникает отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом в глубине. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Иногда (в зависимости от локализации процесса) наблюдаются ограничение открывания рта и нарушение функции глотания. В последующем в области инфильтрата появляется очаг размягчения и флюктуации. Боли, которые были при возникновении и развитии абсцесса достаточно интенсивными, при гнойном расплавлении тканей уменьшаются, температура тела повышается.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Клинически диагностика флегмон проводится по выявлению основных признаков: 1) признак «причинного зуба», являющегося источником инфекции, характерной локализации; 2) признак выраженности воспалительного инфильтрата, наиболее чётко визуально определяется при флегмонах поверхностной локализации. Обычно определяется при пальпации и служит достоверным признаком поражения конкретного пространства; 3) признак нарушения двигательной функции нижней челюсти, выражен у большинства глубоких флегмон области рта; 4) признак нарушения функций глотания и дыхания. Характерен для флегмон крыловидно-челюстного пространства, окологлоточного пространства и дна полости рта; 5) признак изменения общего состояния и лабораторных показателей: повышение температуры тела носит фебрильный характер (38° и выше), пульс частый, нарушается внешнее дыхание, лейкоцитоз до 10-12*10 9 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, повышение СОЭ. Повышается С-реактивный белок, в моче появляются альбумины. Развивается ацидоз, отмечаются нарушения антитоксической функции печени, нарастает остаточный азот.

• Рекомендуется выполнять основные клинические диагностические исследования.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Сбор анамнеза;
• Внешний осмотр челюстно-лицевой области
• Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
• Пальпация лимфоузлов
• Пальпация структур челюстно-лицевой области
• Перкуссия зубов
• Определение степени патологической подвижности зубов
• Электроодонтодиагностика (по показаниям)
• Осмотр (консультация) специалистов узкого профиля (по показаниям, для уточнения соматического статуса)
• Измерение массы тела
• Измерение частоты дыхания
• Измерение частоты сердцебиения
• Измерение артериального давления на периферических артериях
• Термометрия общая

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При остром воспалительном заболевании ЧЛО общее состояние страдает значительно, имеется слабость, повышение температуры, боли в челюстях, состояние быстро ухудшается при распространении воспалительных явлений.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пациенты обычно находятся в сидячем положении или позе эмбриона (лежа на правом боку). Данные вынужденнные положения больного могут быть обусловлены распространением гнойного экссудата на шею и в средостение. При осмотре пациент не может лежать на спине из-за затрудненного дыхания и глотания. Данные клинические симптомы особенно характерны при гнилостно-некротических процессах ЧЛО.

• Рекомендуется выполнить топическую диагностику абсцессов и флегмон лица.

Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны в которой локализуется инфекционно-воспалительный процесс. Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области, покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии, местное повышение температуры тканей, изменение тургора тканей. В то же время другие признаки воспаления в виде боли, нарушения функции выражены в меньшей степени. При локализации абсцессов и флегмон в глубокой области соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

• Рекомендуется выполнить пункцию из гнойного очага (по показаниям – для уточнения характера воспалительного процесса или дифференциальной диагностики).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Второй этапом топической диагностики — уточнение, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. При топической диагностике абсцессов и флегмон головы и шеи необходимо пунктировать очаг воспаления (данный метод доступен любому врачу, технически не сложен, не требует дополнительной аппаратуры и достаточно информативен: позволяет уточнить не только локализацию очага, но и характер воспалительного процесса (серозный, гнойный), что имеет важное значение при решении вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства).

• Рекомендуется при распространенных флегмонах и их осложнениях проведение контроля гемодинамики.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: При распространенных флегмонах и их осложнениях важно выполнять рутинные методы контроля гемодинамики определением показателей кровообращения — объема циркулирующей крови, минутного и ударного объемов сердца, времени кровотока, общего периферического сосудистого сопротивления (и обменных процессов), содержания общего циркулирующего белка, альбуминов, органоспецифических ферментов, системы гемокоагуляции, электролитного баланса и КОС крови.

• Рекомендуется осмотр терапевта.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: терапевт оценивает общесоматический статус больного, определяет показания к проведению дополнительных методов исследований (ЭКГ-, АД- мониторирование и т.д.).

• Рекомендуется осмотр офтальмолога

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: осмотр глазного дна является неинвазивным способом, позволяющим выявить признаки внутричерепной гипертензии. Офтальмолог выявляет признаки атрофии зрительного нерва и отека диска зрительного нерва, зрительные нарушения, которые могут свидетельствовать о развитии внутричерепных осложнений.

• Рекомендуется осмотр невролога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: невролог оценивает неврологический статус, определяет показания к проведению нейрофизиологических исследований, ЭЭГ при подозрении на осложнения.

• Рекомендуется осмотр оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: оториноларинголог оценивает состояние и предупреждает развитие осложнений со стороны ЛОР органов, определяет показания к трахеостомии совместно с челюстно-лицевым хирургом.

• Рекомендуется осмотр анестезиолога

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: перед любым оперативным вмешательством оценивается степень анестезиологического риска, определяется подготовка больного к наркозу.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: перед хирургическим вмешательством проводится:

• Общий анализ крови (включая тромбоциты)
• Время свертываемости и длительность кровотечения
• Определение группы крови по системе АВО
• Определение резус-фактора крови
• Определение антигена HBsAg
• Определение антител к вирусу гепатита С
• Определение антител к ВИЧ (по показаниям для детей)
• Проведение реакции Вассермана
• Коагулограмма (по показаниям)
• Исследование уровня фибриногена в крови (по показаниям для детей)
• Анализ крови биохимический (глюкоза, билирубин, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин (по показаниям для детей)
• Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови (по показаниям)
• Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям)
• Исследование уровня общего белка в крови (по показаниям)
• Исследование уровня глобулиновых фракций в крови (по показаниям)
• Исследование уровня электролитов в крови (по показаниям)
• Исследование уровня липидов в крови (по показаниям)
• Анализ мочи общий
• Определение белка в моче (по показаниям)
• Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
• Взятие образца биологического материала из очагов поражения на патологический грибок (по показаниям)
• Бактериологическое исследование крови на стерильность (по показаниям)
• Исследование отделяемого на чувствительность к антибактериальным препаратам
• Кал на яйца глист (дети от 3-х до 17 лет).

• Рекомендуется проведение посева из гнойной раны.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Микробиологическая диагностика важна для определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным лекарственным препаратам. Однако традиционные методы дают возможность получить результат на 2—7-е сутки. Более перспективны, особенно в специализированных клиниках, ускоренные методы — кассетный микрометод и в полужидкой среде, которые позволяют подтвердить микробиологический диагноз и получить антибиотикограмму через 6—12 ч для аэробов и факультативных анаэробов и через 1—3 суток для других анаэробов.

• Рекомендуется проведение исследований крови и мочи.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи. Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме — количественный и качественный состав белой крови и скорость оседания эритроцитов; в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия. Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в соответствии с общей и местной картиной болезни помогают диагностике воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при несоответствии общей невыраженной и местной выраженной клинической картине флегмоны, а также в случаях распространения флегмон и развития их осложнений.

• Рекомендуется исследование уровня эндогенной интоксикации организма.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В диагностике гнойных воспалительных заболеваний околочелюстных мягких тканей большое значение имеют показатели реактивности организма. Среди них наиболее информативны данные лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), иммунологические показатели, показатели биохимического исследования крови — белков, ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих данных с клинической картиной болезни позволяет правильно их толковать для оценки защитных реакций организма, степени интоксикации. Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной заболевания — для определения типа воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергический). Дополнить эти данные могут иммунологические показатели.

• Рекомендуется взятие крови на стерильность (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: при прогрессировании воспалительного процесса и отрицательной динамике несмотря на проводимое лечение (подозрение на сепсис), необходимо выполнить посевы крови.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при обследовании и на этапах лечения рекомендуются исследования:

• Регистрация электрокардиограммы с расшифровкой (для детей по показаниям)
• Флюорография грудной клетки или флюорография легких цифровая (для детей старше 15 лет) или рентгенография легких.
• Рентгенография черепа в боковой проекции (по показаниям)
• Рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям)
• Рентгенография шеи (по показаниям)
• Ортопантомография (по показаниям)
• Рентгенография нижней челюсти в прямой и/или боковых проекциях (по показаниям)
• Внутриротовая рентгенография (по показаниям)
• Компьютерная томография головы (по показаниям)
• Спиральная компьютерная томография (по показаниям)
• Магнитно-резонансная томография (по показаниям)
• Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области (по показаниям, с указанием анатомической области)
• Описание и интерпретация рентгеновских изображений

• Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить одонтогенный источник инфекции, дифференцировать гнойный процесс мягких тканей от опухолей, а при длительности заболевания выявить развитие вторичного кортикального остеомиелита.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии или МРТ (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В комплексном обследовании для более точной диагностики распространенных флегмон и их осложнений применяют компьютерную томографию (КТ), позволяющую установить изменения в костной ткани, неоднородность мышечных структур и жировой ткани, границы инфильтрата независимо от изменений на коже, включения воздуха в измененных клетчаточных пространствах. При МРТ можно увидеть ранние (развившиеся в течение 1-5 дней после начала болезни) воспалительные изменения в костном мозге и мягких тканях, МРТ позволяет оценить область распространения патологического процесса, благодаря тому, что визуализируется ч?ткая граница между краем кости и зоной от?ка или инфильтрации мягких тканей.

• Рекомендуется проведение ультразвуковой диагностики (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить от?к и инфильтративные изменения в мышцах, а также скопления жидкости в тканях. В комплексном обследовании при распространенных гнойных заболеваниях лица используют ультразвуковую биолокацию в целях диагностики медиастенита.

Диагноз абсцесс или флегмона ЧЛО (челюстно-лицевой области) является клиническим и устанавливается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания, визуального осмотра, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В первую очередь, необходимо выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов или проводилось удаление зуба.

• Рекомендуется тщательный опрос пациента с выявлением характерных клинических жалоб и симптомов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Комментарии:Заболевание чаще всего начинается с острого или обострившегося хронического околоверхушечного или краевого периодонтита. В острый период основные жалобы на боль в зубе и отек. При распространении инфекции по питательным каналам и каналам остеонов в околочелюстные ткани появляются симптомы, свидетельствующие о наличии в них воспалительного процесса. При этом возникает отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом в глубине. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Иногда (в зависимости от локализации процесса) наблюдаются ограничение открывания рта и нарушение функции глотания. В последующем в области инфильтрата появляется очаг размягчения и флюктуации. Боли, которые были при возникновении и развитии абсцесса достаточно интенсивными, при гнойном расплавлении тканей уменьшаются, температура тела повышается.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Клинически диагностика флегмон проводится по выявлению основных признаков: 1) признак «причинного зуба», являющегося источником инфекции, характерной локализации; 2) признак выраженности воспалительного инфильтрата, наиболее чётко визуально определяется при флегмонах поверхностной локализации. Обычно определяется при пальпации и служит достоверным признаком поражения конкретного пространства; 3) признак нарушения двигательной функции нижней челюсти, выражен у большинства глубоких флегмон области рта; 4) признак нарушения функций глотания и дыхания. Характерен для флегмон крыловидно-челюстного пространства, окологлоточного пространства и дна полости рта; 5) признак изменения общего состояния и лабораторных показателей: повышение температуры тела носит фебрильный характер (38° и выше), пульс частый, нарушается внешнее дыхание, лейкоцитоз до 10-12*10 9 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, повышение СОЭ. Повышается С-реактивный белок, в моче появляются альбумины. Развивается ацидоз, отмечаются нарушения антитоксической функции печени, нарастает остаточный азот.

• Рекомендуется выполнять основные клинические диагностические исследования.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Сбор анамнеза;
• Внешний осмотр челюстно-лицевой области
• Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
• Пальпация лимфоузлов
• Пальпация структур челюстно-лицевой области
• Перкуссия зубов
• Определение степени патологической подвижности зубов
• Электроодонтодиагностика (по показаниям)
• Осмотр (консультация) специалистов узкого профиля (по показаниям, для уточнения соматического статуса)
• Измерение массы тела
• Измерение частоты дыхания
• Измерение частоты сердцебиения
• Измерение артериального давления на периферических артериях
• Термометрия общая

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При остром воспалительном заболевании ЧЛО общее состояние страдает значительно, имеется слабость, повышение температуры, боли в челюстях, состояние быстро ухудшается при распространении воспалительных явлений.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пациенты обычно находятся в сидячем положении или позе эмбриона (лежа на правом боку). Данные вынужденнные положения больного могут быть обусловлены распространением гнойного экссудата на шею и в средостение. При осмотре пациент не может лежать на спине из-за затрудненного дыхания и глотания. Данные клинические симптомы особенно характерны при гнилостно-некротических процессах ЧЛО.

• Рекомендуется выполнить топическую диагностику абсцессов и флегмон лица.

Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны в которой локализуется инфекционно-воспалительный процесс. Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области, покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии, местное повышение температуры тканей, изменение тургора тканей. В то же время другие признаки воспаления в виде боли, нарушения функции выражены в меньшей степени. При локализации абсцессов и флегмон в глубокой области соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

• Рекомендуется выполнить пункцию из гнойного очага (по показаниям – для уточнения характера воспалительного процесса или дифференциальной диагностики).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Второй этапом топической диагностики — уточнение, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. При топической диагностике абсцессов и флегмон головы и шеи необходимо пунктировать очаг воспаления (данный метод доступен любому врачу, технически не сложен, не требует дополнительной аппаратуры и достаточно информативен: позволяет уточнить не только локализацию очага, но и характер воспалительного процесса (серозный, гнойный), что имеет важное значение при решении вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства).

• Рекомендуется при распространенных флегмонах и их осложнениях проведение контроля гемодинамики.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: При распространенных флегмонах и их осложнениях важно выполнять рутинные методы контроля гемодинамики определением показателей кровообращения — объема циркулирующей крови, минутного и ударного объемов сердца, времени кровотока, общего периферического сосудистого сопротивления (и обменных процессов), содержания общего циркулирующего белка, альбуминов, органоспецифических ферментов, системы гемокоагуляции, электролитного баланса и КОС крови.

• Рекомендуется осмотр терапевта.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: терапевт оценивает общесоматический статус больного, определяет показания к проведению дополнительных методов исследований (ЭКГ-, АД- мониторирование и т.д.).

• Рекомендуется осмотр офтальмолога

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: осмотр глазного дна является неинвазивным способом, позволяющим выявить признаки внутричерепной гипертензии. Офтальмолог выявляет признаки атрофии зрительного нерва и отека диска зрительного нерва, зрительные нарушения, которые могут свидетельствовать о развитии внутричерепных осложнений.

• Рекомендуется осмотр невролога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: невролог оценивает неврологический статус, определяет показания к проведению нейрофизиологических исследований, ЭЭГ при подозрении на осложнения.

• Рекомендуется осмотр оториноларинголога.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: оториноларинголог оценивает состояние и предупреждает развитие осложнений со стороны ЛОР органов, определяет показания к трахеостомии совместно с челюстно-лицевым хирургом.

• Рекомендуется осмотр анестезиолога

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: перед любым оперативным вмешательством оценивается степень анестезиологического риска, определяется подготовка больного к наркозу.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: перед хирургическим вмешательством проводится:

• Общий анализ крови (включая тромбоциты)
• Время свертываемости и длительность кровотечения
• Определение группы крови по системе АВО
• Определение резус-фактора крови
• Определение антигена HBsAg
• Определение антител к вирусу гепатита С
• Определение антител к ВИЧ (по показаниям для детей)
• Проведение реакции Вассермана
• Коагулограмма (по показаниям)
• Исследование уровня фибриногена в крови (по показаниям для детей)
• Анализ крови биохимический (глюкоза, билирубин, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин (по показаниям для детей)
• Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови (по показаниям)
• Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям)
• Исследование уровня общего белка в крови (по показаниям)
• Исследование уровня глобулиновых фракций в крови (по показаниям)
• Исследование уровня электролитов в крови (по показаниям)
• Исследование уровня липидов в крови (по показаниям)
• Анализ мочи общий
• Определение белка в моче (по показаниям)
• Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
• Взятие образца биологического материала из очагов поражения на патологический грибок (по показаниям)
• Бактериологическое исследование крови на стерильность (по показаниям)
• Исследование отделяемого на чувствительность к антибактериальным препаратам
• Кал на яйца глист (дети от 3-х до 17 лет).

• Рекомендуется проведение посева из гнойной раны.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Микробиологическая диагностика важна для определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным лекарственным препаратам. Однако традиционные методы дают возможность получить результат на 2—7-е сутки. Более перспективны, особенно в специализированных клиниках, ускоренные методы — кассетный микрометод и в полужидкой среде, которые позволяют подтвердить микробиологический диагноз и получить антибиотикограмму через 6—12 ч для аэробов и факультативных анаэробов и через 1—3 суток для других анаэробов.

• Рекомендуется проведение исследований крови и мочи.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи. Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме — количественный и качественный состав белой крови и скорость оседания эритроцитов; в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия. Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в соответствии с общей и местной картиной болезни помогают диагностике воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при несоответствии общей невыраженной и местной выраженной клинической картине флегмоны, а также в случаях распространения флегмон и развития их осложнений.

• Рекомендуется исследование уровня эндогенной интоксикации организма.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В диагностике гнойных воспалительных заболеваний околочелюстных мягких тканей большое значение имеют показатели реактивности организма. Среди них наиболее информативны данные лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), иммунологические показатели, показатели биохимического исследования крови — белков, ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих данных с клинической картиной болезни позволяет правильно их толковать для оценки защитных реакций организма, степени интоксикации. Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной заболевания — для определения типа воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергический). Дополнить эти данные могут иммунологические показатели.

• Рекомендуется взятие крови на стерильность (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: при прогрессировании воспалительного процесса и отрицательной динамике несмотря на проводимое лечение (подозрение на сепсис), необходимо выполнить посевы крови.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при обследовании и на этапах лечения рекомендуются исследования:

• Регистрация электрокардиограммы с расшифровкой (для детей по показаниям)
• Флюорография грудной клетки или флюорография легких цифровая (для детей старше 15 лет) или рентгенография легких.
• Рентгенография черепа в боковой проекции (по показаниям)
• Рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям)
• Рентгенография шеи (по показаниям)
• Ортопантомография (по показаниям)
• Рентгенография нижней челюсти в прямой и/или боковых проекциях (по показаниям)
• Внутриротовая рентгенография (по показаниям)
• Компьютерная томография головы (по показаниям)
• Спиральная компьютерная томография (по показаниям)
• Магнитно-резонансная томография (по показаниям)
• Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области (по показаниям, с указанием анатомической области)
• Описание и интерпретация рентгеновских изображений

• Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить одонтогенный источник инфекции, дифференцировать гнойный процесс мягких тканей от опухолей, а при длительности заболевания выявить развитие вторичного кортикального остеомиелита.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии или МРТ (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В комплексном обследовании для более точной диагностики распространенных флегмон и их осложнений применяют компьютерную томографию (КТ), позволяющую установить изменения в костной ткани, неоднородность мышечных структур и жировой ткани, границы инфильтрата независимо от изменений на коже, включения воздуха в измененных клетчаточных пространствах. При МРТ можно увидеть ранние (развившиеся в течение 1-5 дней после начала болезни) воспалительные изменения в костном мозге и мягких тканях, МРТ позволяет оценить область распространения патологического процесса, благодаря тому, что визуализируется ч?ткая граница между краем кости и зоной от?ка или инфильтрации мягких тканей.

• Рекомендуется проведение ультразвуковой диагностики (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить от?к и инфильтративные изменения в мышцах, а также скопления жидкости в тканях. В комплексном обследовании при распространенных гнойных заболеваниях лица используют ультразвуковую биолокацию в целях диагностики медиастенита.

Дифференциальная диагностика флегмон лица в зависимости от типа воспалительной реакции

Тип воспалительной реакции

Характеристика

Время, прошедшее с момента появления первых клинических симптомов до развития выраженного гнойного воспалительного процесса и обращения больного к врачу в среднем составляет 5-6 суток. Болевой синдром степень и характер нарушения функций выражены умеренно и соответствуют объему и локализации поражения, боль усиливается при функциональных нагрузках. Четко выражены местные симптомы воспаления, размеры воспалительного отека и инфильтрата практически соответствуют очагу поражения. Как правило, воспалительным процессом поражается 1-2 анатомические области. При хирургической ревизии гнойного инфильтрата – сформированный очаг в мягких тканях, такни раны Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное или средней тяжести. Температурная реакция в пределах 37,5-38,5 С, Симптомы интоксикации (озноб, нарушение вегетативных функций, деятельности кишечника, состояния сознания) выражены умеренно, лейкограмма в пределах нормы или невыраженный лейкоцитоз, СОЭ увеличивается до 20 мм/ч. То есть нормергический вариант течения флегмон челюстно-лицевой области характеризуется нормальным и адекватным ответом организма на развитие воспалительного процесса.

Со стороны иммунологических и неспецифических показателей резистентности для нормергического воспаления характерно увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов в 2-4 раза.

воспалительной реакции отмечается медленное развитие заболевания. Местные симптомы четко выражены нередко лишь на 7-9 день от появления первого болевого синдрома. Существует несоответствие между слабовыраженной клинической картиной заболевания и истинным объемом поражения. В анамнезе: позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения. Отмечается слабая выраженность или отсутствие болевого синдрома, боль беспокоит при прикосновении к очагу или при функциональных нагрузках. Однако, сам объем поражения значительный, нередко неограниченный, реакция окружающих тканей практически отсутствует. Чаще воспалительным процессом поражаются две и более анатомических области. Функциональные нарушения выражены. При вскрытии гнойного очага на фоне обширной инфильтрации тканей получается небольшое количество экссудата.

Общее состояние оценивается часто как удовлетворительное. Температура тела — либо в пределах субфебрильных цифр, либо не повышается. Симптомы интоксикации не выражены. Возможно повышение СОЭ до 30 мм/ч.

Гипергический вариант воспалительной реакции у больных с флегмонами ЧЛО характеризуется самым низким уровнем реактивности организма как за счет неспецифической звена защиты снижение — фагоцитарная активность лейкоцитов соответствует значениям здоровых людей или отклоняется незначительно чаще в сторону снижения на фоне пика заболевания.

воспалительной реакции заболевание развивается быстро, порой молниеносно, в течение 0,5-1 суток, реже – 1,5 суток. Отмечается быстрое развитие местных и общих клинических симптомов. Болевой синдром, степень ограничения функций, симптомы интоксикации резко выражены. Воспаление распространяется на две и более анатомические области, объем поражения тканей значительный, неограниченный, отмечается тенденция к прогрессированию и развитию осложнений. При вскрытии гнойного очага получают обильное количество экссудата. Состояние больных оценивается как средней тяжести или тяжелое с выраженным синдромом эндогенной интоксикации. Такие клинические показатели состояния гнойной раны, как сроки гноетечения, экссудации и появления видимых грануляций увеличены при гиперергии и в еще большей степени при гипергии по сравнению с нормергией.

Для гиперергического воспаления характерно усиление фагоцитоза в 3-6 раз, практически полное отсутствие резервных возмо жностей полиморфноядерных лейкоцитов, что указывает на их предельный уровень напряжения. Для гиперергического варианта воспалительной реакции характерны высокая реактивность организма, дестабилизация системы свободно-радикального окисления в сторону интенсификации ПОЛ на фоне угнетения местных неспецифических и иммунологических факторов в полости рта. У больных этой группы отмечено снижение уровня антимикробной защиты по данным ЛКТ, самый высокий предельный уровень кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (в 3-6 раз) и отсутствие резервного потенциала клеток к их дальнейшей стимуляции. Это обуславливает мнение о том, что при гиперергическом воспалительном процессе нельзя включать в комплекс лечебных мероприятий системные стимулирующие методы, такие как ГБО (Воложин А.И., 1996), методом выбора в данном случае должны быть нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные и противоотечные лекарственные средства.

Дифференциальная диагностика флегмон лица в зависимости от этиологического фактора.

Характерные синдромы/симптомы

Дифференцирующий тест

Распространенность инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничивается пределами пародонта причинного зуба. Распространение воспаления от первичного очага в окружающие ткани происходит тремя путями: лимфогенным, гематогенным и контактным (по протяжению).

Особенностью таких флегмон является уменьшение болевого синдрома в причинном зубе по мере развития гнойно-воспалительного процесса в клетчатке. Одновременно с этим зуб становится подвижным, однако реакции со стороны рядом расположенных зубов не отмечается, имеется реакция периоста челюсти с одной стороны. Общая реакция организма характеризуется повышением температуры тела 38-39 о С, суточные колебания температуры незначительные.

Источником чаще являются острые или обострившиеся околоверхушечные, либо краевые периодонтиты. Инфекция проникает в лимфатический узел с током лимфы.

Отсутствует реакции со стороны периоста челюстей, медленным развитием, относительно ограниченным характером гнойно-воспалительного процесса, с преимущественной локализацией лимфатических узлов в подподбородочной и подчелюстных областях.

Острый остеомиелит челюсти-Флегмона

Почти всегда сопутствует острому остеомиелиту и связана с его развитием. Очень быстро процесс выходит за пределы пародонта одного зуба, распространяется по кости, захватывая соседние зубы.

В область поражения помимо причинного зуба вовлекаются рядом расположенные зубы, появляется их подвижность, наблюдается реакция периоста челюстей с обеих сторон (муфтообразный инфильтрат). Общая реакция организма характеризуется выраженной интоксикацией, суточными колебаниями температурной кривой, более значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Наиболее часто областями их локализации являются крыловидно-челюстное пространство (после мандибулярной анестезии) и крылонебное и подвисочное пространства (анестезия в области бугра верхней челюсти). Отличительные особенности – наличие длительного латентного периода, «беспричинная» воспалительная контрактура челюстей, дискомфорт в области инъекции. Воспалительный процесс развивается на 2-3 сутки после проведения анестезии.

При расположении в области верхней челюсти – сразу после выполнения анестезии припухлость позади верхней челюсти, резкая болезненность при сжатии моляров на 2-3 сутки, воспалительная контрактура нижней челюсти; а области нижней челюсти – появление болей при глотании, наличие инфильтрата в верхнем отделе крыловидно-челюстного пространства, рефлекторная контрактура нижней челюсти. При вскрытии флегмон получают гемолизированную кровь со смешанным гноем.

Дифференциальная диагностика одонтогенных

флегмон с другими заболеваниями.

1. Флегмоны различных областей между собой.
2. Флегмоны и абсцессы с фурункулами и карбункулами.
3. Поверхностные формы флегмон с эритематозной формой рожистого воспаления
4. Флегмоны с острыми сиалоаденитами соответствующих областей.
5. Флегмоны и абсцессы с абсцедирующими лимфаденитами и аденофлегмонами соответствующих областей.
6. Флегмоны со специфическими воспалительными процессами.

Основные компоненты лечения абсцессов и флегмон ЧЛО

• Хирургическое лечение (удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойного очага);

• Антибактериальная терапия (общее и местное лечение);

2. Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) — общее и местное лечение;

3. Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания)

Консервативная терапия пациентов с гнойно-септическими заболеваниями челюстно-лицевой области в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности макроорганизма. Особое значение имеет восстановление нарушенного кровообращения, так как расстройство циркуляции крови влияет на состояние кислородо- и энергообеспечения, течение метаболических и иммунных реакций организма.

Цели лечения:

• устранение источника воспаления (удаление причины заболевания и вскрытие гнойного очага)
• профилактика и лечение осложнений.

Лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи должно быть комплексное и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, распространенность, тяжесть течения и фазу гнойно-воспалительного процесса, функциональное состояние всех органов и систем организма.

Показания для экстренной госпитализации:

• Рекомендовано проведение рациональной антибактериальной терапии в составе многокомпонентного комплексного лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: один из важнейших принципов антибиотикотерапии – проведение её по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибиотиков абсолютно недопустимо.

Рациональная антибиотикотерапия возможна только тогда, когда выбор препарата базируется на идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему микрофлоры по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. До получения результатов антибиотикограммы эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия. Известно, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия приводит к снижению летальности и частоты осложнений. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию антибактериальной терапии. Необходимо также учитывать, что микробный пейзаж в процессе развития заболевания и вследствие проводимой эмпирической антибактериальной терапии может меняться, что определяет необходимость смены антибиотиков в соответствии с результатами бактериологических исследований в динамике лечения пациента. В последние годы получила распространение концепция целенаправленной замены одного вида препарата на другой или изменение формы его введения – так называемая ступенчатая антибактериальная терапия (Тимофеев А.А., 2010). Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение в развитии большинства одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, поэтому оправданным является назначение антибактериальных препаратов с антианаэробной активностью – группы имидазолов. Таким образом, в связи с участием смешанной флоры в развитии одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является рациональным применение комбинированной антибиотикотерапии. Предпочтение необходимо отдавать внутривенному введению антибактериальных средств. Антибактериальную терапию необходимо проводить до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов воспаления. Критериями достаточности антибактериальной терапии будут являться:

• исчезновение симптомов воспаления;
• отсутствие признаков системной воспалительной реакции организма;
• нормализация функции ЖКТ;
• нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;
• отрицательная гемокультура.

Сохранение одного из признаков инфекции не является основанием для продолжения антибиотикотерапии. Общепринятыми сроками антибактериальной терапии следует считать 5-10 дней. Более длительный курс лечения нежелателен из-за риска развития суперинфекции, возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов.

У пожилых пациентов повышается риск развития нежелательных реакций, что определяет необходимость коррекции дозы антибактериальных препаратов и длительности курса терапии. Метронидазол рекомендуется назначать в меньшей дозе при нарушении функции печени. Повышается риск развития нежелательных реакций при длительном применении ко-тримоксазола. При понижении выделительной функции почек дозы имипенема, ко-тримоксазола, ?-лактамов, ципрофлоксацина корригируют с учетом клиренса креатинина. Антибактериальную терапию у пациентов с почечной недостаточностью также рекомендуется применять с учетом степени почечной недостаточности и расчетом клиренса креатинина сыворотки крови по формуле Кокрофта и Голта или используя метод его ориентировочной оценки.

В настоящее время в России используется более 30 различных групп антибактериальных препаратов.

Группа Бета-лактамных антибиотиков

К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы.

В группу пенициллинов входят следующие препараты:

Природные – пероральные: феноксиметилпенициллин**, бензатин феноксиметилпенициллин.

парентеральные: бензилпенициллин** (пенициллин), бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин**,

• Антистафилококковые – оксациллин**
• Расширенного спектра – ампициллин**, амоксициллин**
• Ингибиторзащищенные – амоксициллин/клавуланат**, ампициллин/сульбактам.
• Комбинированные – ампициллин/оксациллин.

• Антистафилококковые – оксациллин**
• Расширенного спектра – ампициллин**
• Антисинегнойные – карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин.
• Ингибиторзащищенные – амоксициллин/клавуланат**, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.
• Комбинированные – ампициллин/оксациллин.

В группу цефалоспоринов входят следующие препараты:

1 поколение: пероральные – цефалексин**, цефадроксил

парентеральные – цефалотин, цефазолин**

2 поколение: пероральные – цефаклор, цефуроксим аксетил**

парентеральные – цефуроксим**, цефамандол, цефокситин, цефотетан

3 поколение: пероральные – цефиксим, цефтибутен

парентеральные – цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам**.

4 поколение: пероральные – отсутствуют

парентеральные – цефепим**, цефпиром.

В группу карбапенемы входят следующие препараты:

парентеральные: Имипенем/циластатин** (тиенам) и меропенем** (меронем).

В группу монобактамов входят следующие препараты:

парентеральные: Азтреонам (азактам)

В группу аминогликозидов входят следующие препараты:

пероральные: стрептомицин**, неомицин, канамицин**

2 поколение: пероральные — отсутствуют

парентеральные: гентамицин**, тобрамицин**, нетилмецин

3 поколение: пероральные – отсутствуют

В группу хинолонов/фторхинолонов входят следующие препараты:

1 поколение (нефторированные):

пероральные: налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота

2 поколение фторированные (грамотрицательные):

пероральные: ципрофлоксацин**, норфлоксацин, офлоксацин**, пефлоксацин, ломефлоксацин**.

парентеральные: ципрофлоксацин**, офлоксацин**, пефлоксацин.

пероральные: спарфлоксацин**, левофлоксацин**

В группу тетрациклинов входят следующие препараты:

пероральные: доксициклин**, миноциклин.

В группу макролидов входят следующие препараты:

пероральные: эритромицин, олеандомицин, спирамицин, джозамицин**, мидекамицин.

парентеральные: эритромицин, спирамицин.

пероральные: рокситромицин, кларитромицин**, азитромицин**, мидекамицина ацетат.

В группу линкосамидов входят следующие препараты:

пероральные: Линкомицин, клиндамицин**.

парентеральные: Линкомицин, клиндамицин**.

В группу гликопептидов входят следующие препараты:

парентеральные: Ванкомицин**, тейкопланин.

По результатам исследований в некоторых случаях антибактериальная терапия является неэффективной, что может приводить к ухудшению результатов комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, увеличению количества и тяжести осложнений.

Причинами неэффективности антибактериальной терапии могут быть:

1. Проведение антибиотикотерапии при недренированном очаге гнойного воспаления или при наличии инородного тела в ране.
2. В случае если инфекционный процесс вызван небактериальным возбудителем (вирусы, грибы).
3. Неправильный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя, отсутствие возможности создания мкаксимально допустимой концентрации в очаге воспаления).
4. Изменение чувствительности возбудителя во время курса лечения и отсутствие коррекции антибактериальной терапии в процессе лечения пациента.
5. Занижение терапевтических доз препаратов, нарушение метода приема препарата, кратности введения или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению).
6. Суперинфекция госпитальной микрофлорой.

• Рекомендовано в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области применять дезинтоксикационную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Активная дезинтоксикация организма чаще всего осуществляется в виде инфузионной терапии. Основными задачами инфузионной терапии у больных с одонтогенными воспалительными процессами являются: устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, реологических свойств крови, снижение концентрации воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Состав инфузионной терапии должен определяться следующими факторами: возраст пациента, сопутствующая патология, распространенность процесса, тяжесть течения заболевания, степень выраженности эндогенной интоксикации. А также необходимо учитывать степень гиповолемии, наличие коагулопатии потребления, характер изменений биохимических показателей, кислотно-щелочного равновесия крови, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Компонентом дезинтоксикационной терапии должна являться контролируемая гемодилюция, которая включает регидратацию и стимуляцию естественной детоксикации – форсированный диурез.

Таким образом, индивидуальный подход зависит от тяжести основного заболевания, объема оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей больного, степени дегидратации.

Программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании двух типов растворов: кристаллоидных и коллоидных. Причем количество введенных кристаллоидов должен быть в 2-4 раза больше, чем коллоидов.

Использование сбалансированных растворов для коррекции потери жидкости и электролитов на сегодняшний день является обоснованным. К сбалансированным растворам относят: раствор Рингера лактат**, раствор Хартмана**, йоностерил**..

Коллоидные инфузионные растворы достаточно быстро и эффективно восполняют внутрисосудистый объем и в меньшей степени способствуют развитию отечного синдрома. Коллоиды весьма разнообразны по своей молекулярной массе, скорости гидролизации, продолжительности эффекта. Они значительно эффективнее в коррекции волемических расстройств и улучшении микроциркуляции, но необходимо обращать внимание на возможное развитие осложнений, связанное с аллергическими реакциями, повреждение структур нефрона. Более всего такие осложнения встречаются у декстранов. Эффективно применение препаратов среднемолекулярных крахмалов (ГЭК) и растворов среднемодифицированного жидкого желатина.

1. Производные желатина: желатиноль**, гелофузин**.
2. Производные декстрана: полиглюкин**, реополиглюкин**.
3. Производные гидроксиэтилкрахмала: рефортан**, рефортан плюс**, стабизол**, ХАЭС-стерил**, волекам**.
4. Производные полиэтиленгликоля: полиоксидин

Кровезаменители с функцией переноса кислорода – перфторан.

Дезинтоксикационные препараты: неогемодез, полидез.

Широко применяются инфузии препаратов аминокислот (аминосол, гепасол, инфезол), альбумина**, жировых эмульсий (липофундин, липомайз). Вводятся большие дозы аскорбиновой кислоты**, применяются витамины группы В**, жирорастворимые витамины, препараты железа**.

Контрольными тестами правильного проведения инфузионно-трансфузионной терапии являются показатели объема циркулирующей крови и ее компонентов, кислотно-щелочного состояния, суточного обмена азота, величина центрального венозного давления. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо предусматривать не только коррекцию гомеостаза и дезинтоксикацию, но и дополнительное проведение парентерального питания, энергетическая ценность которого должна составлять 1500-2000 ккал, а вместе с энтеральным – не менее 3000-3500 ккал).

• Рекомендовано применение антиоксидантной терапии в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Применение антиоксидантных препаратов обосновано ввиду того, что последние нормализуют липидный, углеводный, белковый обмены, энергетический потенциал организма и таким образом повышают неспецифическую резистентность организма к неблагоприятным факторам (витамин С**, витамин Е, токоферола ацетат, адеметионин**, антраль, биметил, гепабене, глутаргин, эмоксипин, энерион, эрбисол, эсенциале, кавинтон (винпоцетин)**, картол, КоQ10 (убихинон, убинон, убинекс), лецитин, липин, мексидол**, милдронат**, мемоплант, ноокарб, полифитол, сермион, суфан, тиатриазолин, теком).

• Рекомендовано использовать в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области методы экстракорпоральной детоксикации (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При рефрактерности к традиционной активной инфузионной терапии у больных с тяжелым течением острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области необходимо включать в лечение экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция, гемофильтрация, мультифильтрация, плазмосорбция, внутривенное лазерное облучение крови, облучение крови ультрафиолетовыми лучами и др. Эфферентные методы лечения имеют строгие показания применения.

• Рекомендовано в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области применять гипербарическую оксигенацию и озонотерапию (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: эффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация и внутривенная озонотерапия, однако они противопоказаны при гиперергическом варианте течения воспалительного процесса. Гипербарическая оксигенация оказывает антибактериальный, антиацидотический, репаративный эффекты на течение гнойно-воспалительного процесса мягких тканей челюстно-лицевой области. Медицинский озон обладает бактерицидным и иммуномодулирующим действием. В связи, с чем данные методы активно используются в лечении одонтогенных абсцессов и флегмон, особенно у больных с вялотекущим воспалительным процессом.

• Рекомендовано применение антикоагулянтной терапии в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При абсцессах и флегмонах подглазничной, скуловой областей, глазницы, распространенных флегмонах челюстно-лицевой области возникает опасность тромбоза вен лица и синусов головного мозга. С целью профилактики развития тромбозов головного мозга и тромбофлебита вен лица, а также для медикаментозной профилактики ДВС — синдрома необходимо применять антикоагулянты. С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин**, так и препараты низкомолекулярного гепарина**. Введение препаратов необходимо проводить под контролем коагулограммы (1 раз в 2-3 дня).

• Рекомендовано применение гипосенсибилизирующей терапии при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и терапия, направленная на снижение гиперергического фона заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: рекомендовано применение антигистаминных препаратов с целью купирования нежелательных эффектов биологически активных веществ, образующихся вследствие катаболических процессов в очаге, особенно показано при гиперэргическом типе течения воспалительного процесса. Поэтому патогенетически обоснованным является использование в комплексном лечении воспалительных заболеваний ЧЛО антигистаминных препаратов – димедрол**, супрастин**, тавегил, кларитин**, кестин, зиртек**, эриус, кальция хлорида, кальция глюконата**.

Для снижения гиперергического фона назначают анальгетики-антипиретики (амидопирин, анальгин, парацетамол**), салицилаты (аспирин**), седативные препараты (бромиды, мепробамат), НПВС (ибупрофен**, индометацин, кетонал**), при необходимости – коротким курсом 1-2 дня кортикостероиды (преднизолон**, гидрокортизон**).

• Рекомендовано применение специфической иммунотерапии в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При идентификации стафилококковой, синегнойной или колибациллярной микрофлоры хороший эффект дает проведение курса пассивной иммунизации гипериммунной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной – специфическим анатоксином по схемам.

При подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию рекомендовано применять противогангренозную сыворотку.

• Рекомендовано применение терапии, направленной на повышение протеолитической активности крови, в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При одонтогенных флегмонах может увеличиваться протеолитическая активность крови, что обусловливает применение ингибиторов протеаз (контрикал**, гордокс**, трасилол**, амбен, памба, эпсилон-аминокапроновая кислота**).

• Рекомендовано повышение неспецифической резистентности в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Для повышения неспецифической резистентности организма целесообразно применять продигиозан внутримышечно один раз в день в течение 4-х дней в дозах соответственно 25 — 50 — 50 – 50 мг. С целью стимуляции ретикулоэндотелиальной системы рекомендовано использовать метилурацил** по 0,5 три раза в сутки, пентоксил** по 0,6-1,2 г/сутки.

Хирургическое лечение при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области является основным методом и осуществляется согласно важнейшим принципам лечения больных с гнойной инфекцией, включающих в реализацию многокомпонентной программы лечебных мероприятий хирургическую санацию гнойного очага, удаление одонтогенной причины заболевания (чаще всего — причинного зуба), общее и местное медикаментозное лечение.

При абсцессах и флегмонах лица показано стационарное лечение пациентов.

Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, протяженность и распространенность, индивидуальные особенности организма (возраст, наличие сопутствующей патологии, реактивность воспалительного процесса и др.).

При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области оперативное вмешательство должно быть проведено экстренно.

Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов включают:

1. Хирургическую обработку гнойной раны. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны, со вскрытием всех карманов и затеков. Это самостоятельное оперативное вмешательство, которое выполняется бригадой хирургов с использованием обезболивания. Вопрос
2. о выборе метода обезболивания решают совместно с анестезиологов и другими смежными специалистами (при необходимости) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении, как методики операции, так и вида анестезии.

Оперативный доступ выбирают в соответствии с локализацией гнойного очага. Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо – внутриротовым. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

• Путь к гнойному очагу будет наиболее кротким.
• При рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна.
• Обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата.
• Послеоперационный рубец на коже лица и шеи мало заметен.

• Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны поднижнечелюстной области у больных путем проведения разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Применение этого доступа целесообразно, так как обеспечивает наиболее кратчайший путь к гнойному очагу с учетом расположения жизненно важных анатомических образований (краевая ветвь лицевого нерва, поднижнечелюстная слюнная железа, лицевая артерия и вены). Отслаивают по верхнему краю раны кожу вместе с подкожно-жировой клетчаткой от поверхностной фасции шеи с помощью ножниц, кровоостанавливающего зажима и марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага. Пересекают подкожную мышцу шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Осуществляют гемостаз. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи на протяжении 1,5-2 см, расслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую поднижнечелюстную слюнную железу, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Выполняют гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу, особенно позади и выше железы. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточные дренажи или дренажные трубки.

• Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса или флегмоны подподбородочной области у больных со стороны кожи линейным вертикальным разрезом к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти, при этом дугообразный разрез предпочтительнее по косметическим соображениям.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно после рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки тупым или, реже, острым путем пройти до челюстно-подъязычной мышцы. Эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в подподбородочное клетчаточное пространство ленточный дренаж из перчаточной резины.

• Рекомендуется проводить вскрытие флегмоны области жевательной мышцы и флегмоны околоушно-жевательной области наружным доступом со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области, окаймляющим угол нижней челюсти, длиной 5-6 см. При флегмоне околоушно-жевательной области эффективным является комбинированный оперативный доступ – поднижнечелюстной и подскуловой.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Целесообразность проведения разреза кожи и подкожной клетчатки, окаймляющего угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти позволяет предупредить повреждения краевой ветви лицевого нерва. Далее расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Выполняют гемостаз.

При вскрытии абсцесса и флегмоны подапоневротического пространства рассекают скальпелем околоушную фасцию на протяжении 0,5-1,0 см и отслаивают ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей. Вскрывают гнойный очаг путем расслоения мягких тканей под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной. Проводят окончательный гемостаз и введение в рану дренажей.

При вскрытии абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области целесообразно производить рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают распатором сухожилия жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя, окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в поджевательное пространство трубчатый или ленточный дренаж.

При флегмоне околоушно-жевательной области целесообразно использование комбинированного оперативного доступа — поднижнечелюстного и подскулового, при этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной областях соединяются между собой. Таким образом, достигается высокая эффективность хирургического лечения воспалительного процесса данного клетчаточного пространства и профилактика дальнейшего распространения гнойного экссудата и развтиия осложнений.

Отступив книзу на 1,5-2 см от края челюсти, в поднижнечелюстной области производят послойный разрез мягких тканей, окаймляющий угол челюсти. Выполняют гемостаз. Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойную полость, расположенную над апоневрозом в подкожно-жировой клетчатке околоушно-жевательной области. Эвакуируют гной. Смещают кожу верхнего края раны вместе с краевой ветвью лицевого нерва вверх до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Рассекают скальпелем околоушную фасцию на протяжении 0,5-0,6 см. С помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез фасцию отслаивают от подлежащих тканей, а затем рассекают над разведенными браншами зажима. Расслаивая клетчатку под околоушной фасцией зажимом, вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя и ревизию позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной железы. При выраженном ограничении открывания рта осуществляют ревизию подмышечного клетчаточного пространства жевательной области после пересечения сухожилия m. masseter и отслойки этой мышцы распатором от ветви нижней челюсти. Затем производят разрез кожи в околоушной области параллельно нижнему краю скуловой кости. Выполняют гемостаз. Расслаивают подкожно-жировую клетчатку околоушной области по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области. Формируют широкий туннель, соединяющий эти раны. Рассекают скальпелем околоушно-жевательную фасцию вдоль нижнего края скуловой кости. Расслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, заполняющую пространство между околоушно-жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m. masseter, по направлению к операционной ране в поднижне-челюстной области, формируют широкий туннель, соединяющий эти две раны. Вводят в сформированные сквозные туннели в подкожно-жировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жевательной области ленточные или трубчатые дренажи. Возможно введение дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области.

• Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства со стороны полости рта и со стороны кожных покровов, окаймляя угол нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно при абсцессах крыловидно-нижнечелюстного пространства проводить хирургическое вмешательство со стороны полости рта, рассекая слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5-0,75 см и длиной 2 см. Этот метод не позволяет широко вскрывать крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства целесообразно вскрывать разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол нижней челюсти, отсекая нижний отдел медиальной крыловидной мышцы от основания нижней челюсти.

• Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны подъязычной области внутриротовым доступом, обязательно учитывать при этом топографию расположения таких анатомических образований, как подъязычная слюнная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вены, артерия, нерв, подъязычный нерв и характер распространения гнойно-воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывать разрезом 1,5-2 см через слизистую оболочку подъязычной складки в месте наибольшего выбухания ближе к зубам, учитывая анатомическое расположение выводного отверстия и протока поднижнечелюстной слюнной железы.

При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез слизистой оболочки рекомендуется проводить в месте наибольшего выбухания тканей, а острие скальпеля направлять в сторону альвеолярного отростка во избежание ранения язычных вен, артерии и нерва.

Флегмону подъязычной области рекомендуется вскрывать со стороны полости рта, рассекая слизистую оболочку альвеолярного отростка разрезом длиной 4-5 см, и далее тупым путем пройти к гнойному очагу.

• Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области со стороны кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить разрез кожи в позадичелюстной области параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти, разрез длиной 5-7 см. Тупым путем проходят мягкие ткани до основания позадичелюстной ямки. Следует учитывать анатомическое расположение в позадичелюстной области заднего полюса околоушной слюнной железы и ствола и ветвей лицевого нерва во избежание их повреждения.

• Рекомендуется вскрытие абсцесса и флегмоны окологлоточного пространства проводить внутри- и внеротовым доступом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: вскрытие абсцесса окологлоточного пространства проводят путем рассечения слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно её длине на 1,5-2 см и на глубину 0,2-0,3 см. Наиболее эффективным для создания оттока гнойного экссудата и профилактики распространения воспалительного процесса целесообразным является внеротовой оперативный доступ, окаймляющий угол нижней челюсти. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства применим только внеротовый метод.

• Рекомендуется при абсцессе и флегмоне подглазничной области применять вне- и внутриротовой оперативные доступы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно хирургическое вмешательство, как при абсцессе, так и при флегмоне, проводить со стороны полости рта разрезом по верхнему своду преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы соответственно расположению гнойного очага. Далее тупым путем проходят ткани до клыковой ямки. В случае недостаточного оттока гноя из раны или при подапоневротическом расположении гнойного экссудата производят разрез кожи параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти или по носогубной борозде.

• Рекомендуется при флегмоне и абсцессе щечной области проводить вскрытие гнойного очага со стороны полости рта и внеротовым оперативным доступом, чаще применяя внутриротовой метод.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразнее проводить вскрытие абсцесса и флегмоны щечной области, проводя разрез в преддверии рта со стороны верхнего или нижнего свода, параллельно ходу протока околоушной слюнной железы, по косметическим соображениям. В случае недостаточного оттока из ткаой раны показан оперативный доступ со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы.

• Рекомендуется при абсцессе подвисочной ямки вскрытие гнойного очага проводить со стороны верхнего свода преддверия рта, рассекая слизистую оболочку разрезом длиной 2-3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скуло-альвеолярного гребня. При флегмонах подвисочной и подвисочной и крыловидно-небной ямок рекомендуется проводить вскрытие гнойного очага как внутри, так и внеротовым методом, и их сочетанием.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

• Рекомендуется вскрытие абсцессов и флегмон височной области проводить со стороны кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: вскрытие абсцессов и флегмон височной области проводят со стороны кожи разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии , обеспечивая тем самым свободный отток гнойного экссудата, иногда проводят несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. В случае глубокого скопления экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу прикрепления височной мышцы, сочетая его с разрезом над скуловой дугой.

• Рекомендуется проводить вскрытие абсцесса и флегмоны скуловой области разрезом со стороны кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить разрез кожи в месте наиболее выраженной флюктуации, проводя разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

• Рекомендуется проводить вскрытие гнойного очага в области глазницы в области верхнего или нижнего века или через нижнюю стенку глазницы. Иногда сочетают два доступа.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить оперативное вмешательство безотлагательно. Зависимости от локализации гнойного экссудате разрез кожи проводят в области верхнего или нижнего века на уровне входа в глазницу, далее тупым путем проходят ткани до жирового тела. Возможно проведение оперативного доступа через верхнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы – этот доступ позволяет осуществить санацию полости орбиты при наличии гнойного экссудата в нижних, боковых и дистальных отделах глазницы и предпочтителен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. Иногда для лучшего оттока сочетают эти два доступа.

• Рекомендуется проводить вскрытие гнойного очага в области языка со стороны кожных покровов подподбородочной области или со стороны полости рта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: вскрытие абсцесса спинки и тела языка целесообразнее проводить путем рассечения слизистой оболочки по краю или спинке языка в месте наибольшей флюктуации. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом кожи в подподбородочной области длиной 3-4 см, из косметических соображений оперативный доступ целесообразнее проводить дугообразный, параллельно основанию нижней челюсти.

• Рекомендуется проводить вскрытие флегмоны дна полости рта разрезами со стороны кожи.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: целесообразно проводить вскрытие флегмоны дна полости рта разрезами в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать тип строения лица и непосредственно нижней челюсти. При узком типе лица проводят три линейных разреза, при широком – рекомендуется делать воротникообразный разрез. При развитии ангины Людвига необходимо широкое вскрытие всех пораженных областей путем проведения воротникообразного или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти.

• Важнейшим элементом в местном лечении гнойно-воспалительных процессов является адекватное, рациональное дренирование.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Основная задача дренирования – это эвакуация гнойного экссудата, продуктов тканевого распада из гнойной полости. Оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса фазы воспаления в фазу регенерации. В настоящее время существуют два вида дренирования: пассивное и активное. Пассивное дренирование осуществляется за счет двух механизмов: первое основано на действии силы земного притяжения, второе – на капиллярных свойствах материала дренажа, всасывающего раневой экссудат. Классический марлевый тампон, внедренный в практику в начале 19 века, в настоящий момент нельзя рассматривать как эффективное дренажное средство в лечении гнойных ран. В исключительных случаях и только по показаниям марлевые тампоны и турунды могут применяться, например, с целью раневого гемостаза и только в сочетании с другими видами дренажных систем в 1-е послеоперационные сутки. Основным средством в качестве пассивного дренажа являются перчаточные ленточные дренажи и трубчатые полихлорвиниловые дренажные трубки различной конфигурации. В настоящее время эффективно применение методов активного дренирования: проточно-промывное, проточно-аспирационное, аспирационно-программируемое. Особенно показано применение проточно-аспирационного дренирования в случае высокого уровня микробной обсемененности раневой полости, наличия в ране анаэробной инфекции, а также массивных участков гнойно-некротических тканей.

Местное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области проводится с учетом фаз течения раневого процесса.

1 фаза – фаза воспаления, подразделяется на 2 периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей. В этой фазе большое значение имеет борьба с инфекцией, поэтому исходя из патогенеза раневого процесса лекарственные препараты, используемые в данной фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое и, по возможности, обезболивающее, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая условия для репарации.

Традиционными препаратами при местном лечении гнойных ран являются растворы антисептиков, обладающих широким спектром действия, протеолитические ферменты, водорастворимые мази, осмотически активные вещества, дренирующие сорбенты и многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе.

В эту фазу рекомендуется применять различные формы активного дренирования и орошения раны.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: проводят промывание гнойных полостей растворами антисептиков: хлоргексидин** 0,02-0,05% водный раствор, мирамистин 0,01% раствор, диоксидин 0,1-1% раствор, озонированными растворами, эктерицид. При гнилостно-некротическом процессе целесообразно использовать медикаментозную обработку раны раствором перманганата калия**, а затем 3% раствором перекиси водорода**.

• Рекомендуется в 1 фазу раневого процесса применять многокомпонентные мази на водорастворимой основе.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: В их состав входят антибактериальные препараты, кроме того они обладают малой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами, что позволяет делать перевязки 1 раз в сутки. В настоящее время широкое применение получили мази: Левомеколь**, Левосин**, Диоксиколь, мазь мафенида 10%, 0,5% мазь хинифурила, фурагель.

Для скорейшего очищения раны от некротических тканей в 1 фазе целесообразно применение ферментных препаратов:

• протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза);
• микробные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, гиалуронидаза);
• протеолитические ферменты растительного происхождения (бромелаин, папаин, дебрицин, террилитин).

Применение ферментных препаратов животного происхождения в условиях гнойной раны не настолько эффективно, в связи с тем, что они наиболее активны в нейтральной среде. Поэтому более обоснованным является применение ферментных препаратов растительного происхождения и препаратов, содержащих коллагеназу (ируксол). Ируксол в гнойной ране имеет достаточную активность. Применение ферментов заключается в ведении их в рану, орошении раны, в/м введении.

Целесообразно использование дренирующих сорбентов – полисорб, гелевин, целлосорб, дебризон, целлюлоза. Применяют углеродно-сорбционные тканевые повязки, анастафин, 0,1% раствор новоиманина.

2 фаза раневого процесса – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Одной из причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует.

• Рекомендуется применять повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: В фазе регенерации повязка должна надежно защитить рану от механических повреждений и вторичной инфекции, не склеиваться с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы. К таким препаратам относят: поливинокс (винилин), вульнозан, метилурациловая мазь, актовегиновая мазь, солкосериловая мазь, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло и др., аэрозоли (Олазоль), гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных полимеров (альгипор, альгимаф, комбутек и др.), современные атравматичные раневые покрытия «Гиаплюс», «Воскопран» и многие другие средства.

3 фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации. В этой фазе не имеется показаний к применению антисептических препаратов, кроме как обработки кожи вокруг раны с целью профилактики вторичного инфицирования.

• Рекомендуется продолжать использование мази с индифферентными и стимулирующими мазями.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Основной задачей третьей фазы раневого процесса является ускорение роста эпителия и защита раны от механических повреждений. В связи с чем показано применение препаратов: поливинокс (винилин), вульнозан, метилурациловая мазь, актовегиновая мазь, солкосериловая мазь, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло и др., аэрозоли (Олазоль), гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных полимеров (альгипор, альгимаф, комбутек и др.), современные атравматичные раневые покрытия «Гиаплюс», «Воскопран» и другие средства.

Для обеспечения полной реабилитации пациентов с флегмонами лица необходима скоординированная работа команды специалистов: челюстно-лицевого хирурга, невропатолога, терапевта, оториноларинголога, анестезиолога, стоматолога, физиотерапевта. Реабилитационные мероприятия проводятся исходя из конкретных клинических проявлений (неврологических, функциональных и т.д.) и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях.

Комментарии: Пациенты, леченные по поводу флегмоны лица допускаются к трудовой деятельности только после полного выздоровления, однако, еще в течение 2-3 недель освобождаются от тяжелых физических нагрузок.

• Рекомендовано проведение физиотерапевтического лечения и ЛФК (по показаниям)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: при лечении показано назначение низкочастотной магнитотерапии, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты, электрофореза с лекарственными препаратами, лазерной физиотерапии, КВЧ-терапии, флюктуоризации, микроволновая терапия

• Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное питание, употребление овощей и фруктов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Назначение лечебно-оздоровительного режима способствует оптимальному восстановлению организма.

Профилактика абсцессов и флегмон лица заключается в своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, гигиене полости рта и поддержании здорового образа жизни. При выявлении случаев одонтогенных заболеваний – обследование и лечение у специалиста стоматолога.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Основой профилактики острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей является, санация полости рта, а именно, своевременное и правильное лечение патологических одонтогенных очагов и гигиена полости рта, поддержание здорового образа жизни.

Ключевые положения, позволяющие избежать осложнений и ускорить реабилитацию пациентов с абсцессом или флегмоной лица (Таблица 1).

Характеристика

Комплексность оказания медицинской помощи и обеспечения полной реабилитации пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области возможна через скоординированную работу команды специалистов: челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости – общего хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, невропатолога и терапевта.

Проведение максимально раннего хирургического лечения в полном объёме позволяет избежать распространения воспалительного процесса, появления осложнений и ускорить реабилитацию.

Соблюдение этапности диагностики и лечения снижает риск развития осложнений и сокращает сроки лечения пациентов

Применение современных хирургических методик лечения, обоснованных результатами морфо-функциональных исследований, использование новейших методов диагностики осложнений и оценки эффективности лечебных мероприятий, способствует повышению качества лечения.

Не рекомендовано

1. При установлении диагноза флегмона ЧЛО – нельзя откладывать хирургическое лечение и надеяться на консервативную терапию;

2. Нельзя оперировать пациента с некомпенсированной коагулопатией;

3. Нельзя выполнять хирургическое лечение флегмон и абсцессов лица без адекватного анестезиологического пособия;

4. Нельзя сохранять одонтогенный очаг длительное время;

5. Нельзя затруднять отток гнойного экссудата из раны из-за тампонирования гнойной раны марлевыми тампонами;

Необходимая квалификация специалистов.

1. Наличие сертификата челюстно-лицевого хирурга или хирурга-стоматолога и опыт работы в профильном отделении не менее 5 лет.
2. Регулярная хирургическая нагрузка.
3. Участие в отечественных и международных научно-практических конференциях посвященных лечению профильных пациентов.
4. Плановое непрерывное медицинское образование, прохождение курсов повышения квалификации.
5. Способность работать в команде со специалистами и сотрудничество с другими службами (социальной службой, страховой компанией).

Таблица 3. Модель пациента

источник